По данным клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), до 30% пациентов сталкиваются с развитием антибиотикоассоциированной диареи на фоне приема антибактериальных препаратов. Нарушение естественного баланса микрофлоры кишечника часто пытаются корректировать с помощью пробиотиков — живых микроорганизмов, которые выпускаются в виде лекарственных средств и биологически активных добавок. Однако их рутинное применение не всегда обосновано с медицинской точки зрения. В этой статье подробно разобрано, в каких клинических ситуациях прием подобных препаратов целесообразен, от чего зависит их эффективность и в каких случаях от дополнительных назначений стоит отказаться.
Кратко: Профилактический прием пробиотиков вместе с каждым курсом антибиотиков не поддерживается современными клиническими рекомендациями. Они действительно нужны только пациентам с высоким риском развития диареи или инфекции Clostridium difficile. Эффективность терапии зависит от выбора конкретного изученного штамма, а не от общего количества бактерий в капсуле.
Суть метода: что такое пробиотики и как они работают
Антибактериальные препараты воздействуют не только на возбудителей инфекции, но и на собственную микрофлору человека. Снижение разнообразия бактерий в желудочно-кишечном тракте приводит к изменению метаболизма желчных кислот и углеводов. В результате в просвете кишечника накапливается жидкость, что провоцирует развитие диареи (жидкого стула).
Пробиотики представляют собой непатогенные живые микроорганизмы. Их задача — временно заселить кишечник, вытеснить болезнетворные бактерии за счет конкуренции за питательные вещества и выработать защитные вещества (бактериоцины). В своей практике я нередко сталкиваюсь с тем, что пациенты просят назначить препарат «для защиты кишечника» еще до появления каких-либо жалоб или начала антибактериальной терапии. Важно понимать, что пробиотические штаммы не остаются в организме навсегда. Они выполняют функцию временных «помощников», которые поддерживают барьерную функцию слизистой оболочки до тех пор, пока собственная микрофлора не восстановится.
Кому действительно нужны пробиотики
Согласно методическим указаниям Минздрава РФ, назначение пробиотиков не входит в обязательный протокол сопровождения любого курса антибиотиков. У большинства здоровых людей микрофлора восстанавливается самостоятельно в течение нескольких недель после завершения лечения.
Прием целесообразен при наличии факторов риска развития антибиотикоассоциированной диареи (ААД). К таким факторам относятся:
- возраст старше 65 лет;
- наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
- длительное пребывание в стационаре;
- использование антибиотиков широкого спектра действия (например, аминопенициллинов с клавулановой кислотой, цефалоспоринов, фторхинолонов);
- ранее перенесенная инфекция Clostridium difficile.
Бактерия Clostridium difficile (клостридия) является главной угрозой при приеме антибактериальных средств. В норме она может присутствовать в кишечнике в спящем состоянии, но при гибели полезной флоры начинает активно размножаться и выделять токсины. Это приводит к тяжелому воспалению кишечника — псевдомембранозному колиту. Пробиотики используются для снижения вероятности такого сценария у пациентов из групп риска.
Научные доказательства эффективности
Оценка эффективности пробиотиков базируется на крупных клинических испытаниях. Согласно Кокрановскому обзору (Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017 год), применение пробиотиков у пациентов, получающих антибиотики, снижает риск развития диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, с 3,9% до 1,5% (абсолютное снижение риска составляет 2,4%, относительное — 60%).
Данные показатели актуальны только при условии правильного старта терапии. По информации Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO), профилактический эффект наиболее выражен, если прием пробиотика начат в первые 48 часов после приема первой дозы антибактериального препарата. Назначение микроорганизмов уже после завершения курса или спустя несколько дней после появления симптомов диареи обладает значительно меньшей эффективностью.
Почему не все пробиотики одинаковые
Ключевая ошибка при выборе пробиотика — ориентация исключительно на количество бактерий (КОЕ, колониеобразующие единицы) без учета конкретного штамма. Эффективность микроорганизмов строго штаммоспецифична. Это означает, что свойства одной бактерии нельзя переносить на весь вид.
Для профилактики ААД доказанной клинической базой обладают преимущественно два микроорганизма:
- Saccharomyces boulardii (сахаромицеты Буларди). Это не бактерии, а одноклеточные дрожжевые грибки. Их главное преимущество заключается в природной устойчивости к любым антибиотикам. Антибактериальные препараты убивают бактерии, но не действуют на грибы, поэтому сахаромицеты не погибают в желудочно-кишечном тракте во время терапии.
- Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Бактериальный штамм, обладающий высокой способностью прикрепляться к клеткам кишечника и стимулировать местный иммунитет. При его использовании требуется соблюдение временного интервала с приемом антибиотика.
Использование мультиштаммовых комплексов (содержащих 10-15 видов бактерий), которые часто продаются в виде биологически активных добавок, не всегда оправдано. Многие из них не проходят строгих клинических испытаний на выживаемость в кислой среде желудка.
Ограничения, риски и противопоказания
Хотя пробиотики считаются средствами с высоким профилем безопасности, они не безобидны. Введение живых микроорганизмов в желудочно-кишечный тракт имеет строгие противопоказания.
Согласно рекомендациям Российской ассоциации гастроэнтерологов, пробиотики не рекомендуется назначать пациентам с выраженным иммунодефицитом (например, при проведении химиотерапии, после трансплантации органов). У таких людей существует риск транслокации (проникновения) бактерий или грибков из просвета кишечника в кровоток с развитием системной инфекции — бактериемии или фунгемии.
К другим противопоказаниям относятся:
- наличие центрального венозного катетера;
- острый панкреатит;
- синдром короткой кишки;
- тяжелые повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Вопрос о применении любых препаратов, включая пробиотики, решается только с лечащим врачом. Самостоятельная замена назначенного лечения или добавление новых капсул в схему терапии может исказить клиническую картину.
Сравнение с альтернативными методами
Восстановление микробиоты не ограничивается медикаментозным подходом. По моим наблюдениям, первым шагом, который дает результат при легком дискомфорте в животе после курса лечения, становится не покупка дорогих добавок, а коррекция рациона. Основа восстановления — это пребиотики (пищевые волокна), которые служат пищей для собственных бактерий организма.
Таблица 1. Сравнение методов коррекции микрофлоры кишечника. Составлено на основе методических рекомендаций Роспотребнадзора МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах».
| Метод | Суть и механизм действия | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Пробиотики (лекарства и БАДы) | Готовые живые микроорганизмы в капсулах или порошках. Временно замещают функции флоры. | Точная дозировка, быстрое действие при профилактике диареи. | Штаммоспецифичность, риск гибели бактерий при неправильном хранении, высокая стоимость. |
| Пребиотики (пищевые волокна, инулин, пектин) | Неперевариваемые углеводы. Создают питательную среду для роста собственной полезной микрофлоры. | Естественный процесс восстановления, безопасность, доступность в виде продуктов (овощи, фрукты, отруби). | Могут вызывать повышенное газообразование в первые дни приема. Не помогают мгновенно. |
| Ферментированные продукты (кефир, квашеная капуста, комбуча) | Продукты естественного брожения, содержащие случайный набор бактерий и метаболитов. | Дополнительный источник витаминов и микроэлементов, часть здорового рациона. | Неизвестное количество микроорганизмов, не являются средством лечения диареи. |
Часто задаваемые вопросы
Нужно ли разносить по времени прием антибиотика и пробиотика?
Да, если используется бактериальный пробиотик (например, лакто- или бифидобактерии). Рекомендуется соблюдать интервал в 2–3 часа. Исключение составляют препараты на основе сахаромицетов Буларди — их можно принимать одновременно с антибактериальными средствами, так как они устойчивы к их воздействию.
Можно ли пить кефир вместо пробиотиков из аптеки для профилактики осложнений?
Кисломолочные продукты полезны для поддержания здоровья кишечника, однако они не могут заменить терапию при высоком риске развития инфекции Clostridium difficile. В кефире нет стандартизированной терапевтической дозы бактерий с доказанной клинической эффективностью.
Помогают ли пробиотики восстановить иммунитет после болезни?
На данный момент нет убедительных клинических данных высокого уровня достоверности, которые бы доказывали, что рутинный прием пробиотиков напрямую улучшает работу иммунной системы после перенесенных ОРВИ или других инфекций. Их основная точка приложения — желудочно-кишечный тракт.
Что делать, если пробиотик вызывает сильное вздутие живота?
Метеоризм может быть индивидуальной реакцией на компоненты препарата (например, на лактозу, если она есть во вспомогательных веществах) или следствием избыточного бактериального роста. В такой ситуации целесообразно прекратить прием и обсудить с врачом замену препарата или изменение тактики.
Обязательно ли хранить все препараты этой группы в холодильнике?
Нет, это зависит от технологии производства. Современные лиофилизированные (высушенные специальным образом) штаммы часто сохраняют жизнеспособность при комнатной температуре. Условия хранения всегда указаны в официальной инструкции к конкретному препарату.
Источники
- Клинические рекомендации «Антибиотикоассоциированная диарея у взрослых» // Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА).
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Инфекция, вызванная Clostridium difficile, у взрослых» (рубрикатор КР Минздрава России).
- Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» // Роспотребнадзор.
- Goldenberg J.Z., Yap C., Lytvyn L., et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017.
- Global Guidelines: Probiotics and prebiotics // World Gastroenterology Organisation (WGO).
Статья носит исключительно информационный характер. Постановка диагноза и назначение лечения возможны только на очной консультации врача. При появлении описанных симптомов или для подбора индивидуального плана обследования вы можете записаться на онлайн-консультацию к профильному специалисту или обратиться в медицинское учреждение по месту жительства.
Важно