Апоплексия яичника

Гинекологические нарушения у женщин встречаются достаточно часто. Причин этому много, начиная от снижения защитных сил организма и обсеменения урогенитального тракта болезнетворными микроорганизмами и заканчивая специфическими воспалительными процессами в матке и ее придатках. Неудивительно, что вследствие такого многообразия факторов апоплексия яичников далеко не редкость.

Определение апоплексии яичника

Апоплексия яичника (овариальный паралич) – проблема, с которой сталкивается до 10% женщин детородного возраста. Проявляется в виде ограниченного кровотечения в структурные элементы органа – фолликул или желтое тело, и диффузного процесса, сопровождающегося истечением крови в полость живота.

Синонимы овариального паралича – разрыв, гематома или инфаркт. Следовательно, патологию можно определить как нарушение овариальной целостности и связанную с этим геморрагию (истечение крови). Чаще всего этот процесс развивается с 14-го дня месячного цикла, когда женская половая клетка (яйцеклетка) созревает, происходит овуляция и образуется желтое тело. Поэтому иногда паралич называют апоплексией лютеиновой кисты, или желтого тела. Инфаркт чаще всего возможен у женщин в возрасте 22 – 35 лет.

Нередко бывает сочетание инфаркта и внематочной беременности, при которой оплодотворенная яйцеклетка из маточной трубы возвращается в яичник и там внедряется в ткань. В результате роста и развития эмбриона возникает гематома, что сопровождается интенсивной болью и кровотечением в брюшную полость.

В целом же, инфаркт намного чаще встречается справа, нежели слева. Это объясняется особенностями анатомии этой зоны – правый яичник кровоснабжается более крупным сосудом, поэтому вероятность его разрыва при неблагоприятных условиях выше.

Паралич овариальных тканей относится к неотложным состояниям, при которых только легкие случаи можно лечить консервативно, в то время как при тяжелом течении заболевания всегда проводится оперативное вмешательство. К сожалению, консервативные методы далеко не всегда оказываются эффективными в долгосрочной перспективе, в связи с чем возможен рецидив и тогда возникнет необходимость в неотложной хирургии.

Симптомы апоплексии яичника

Как правило, инфаркт желтого тела сопровождается той или иной степени выраженности симптоматикой, однако иногда встречаются пациентки, у которых болезнь протекает бессимптомно, а разрыв тканей происходит в спокойном состоянии или даже во сне.

Независимо от причин образования овариального паралича, наиболее типичными являются следующие проявления:

1. Боль над лобком или в паху (слева или справа). Боль всегда внезапна и имеет разлитой характер, может проходить по центральной линии живота и достигать пупка. Зачастую при ощупывании передней брюшной стенки наблюдается усиление дискомфорта, либо же боль отдает в органы малого таза, половые органы, крестец или поясницу. Иногда острый живот – единственный признак, тревожащий женщину, с которым она приходит на осмотр к гинекологу.
2. Тошнота, однократная рвота, сухость во рту – явления, нередко сопутствующие болевым ощущениям.
3. Слабость, одышка, холодный пот, мелькание мушек перед глазами, свист в ушах, падение давления, частый слабый пульс – все это признаки, указывающие на возможное внутреннее кровотечение. Чем интенсивнее истечение крови, тем слабее будет женщина и тем больше будет склонность к обмороку и потере сознания.

Степень кровопотери – важный критерий, определяющий общее самочувствие больной. Тяжесть состояния зависит от количества потерянной крови: при легкой степени потеря будет до 200 мл, при средней – до полулитра, при тяжелой – до 1 л.

Классификация апоплексии яичника

Различают несколько форм заболевания, которые отличаются друг от друга набором определенных признаков:

1. Болевая. По симптоматике очень похожа на аппендицит, поэтому ее еще называют псевдоаппендикулярной. Для нее характерны боли в области паха или в животе, чаще справа. Может появиться умеренное напряжение передней брюшной стенки, тошнота, позывы на рвоту. Зачастую эта форма возникает при несильной внутренней кровопотере.
2. Геморрагическая, или анемическая. Сопровождается слабостью, потливостью, головокружением, учащением пульса, падением артериального давления, одышкой, т. е. явлениями, свидетельствующими о внутрибрюшном кровотечении.
3. Смешанная. Сочетает в себе проявления двух предыдущих форм. Другими словами, для нее присущи явления болевого синдрома и геморрагии.
4. Бессимптомная. Встречается нечасто. При этой форме практически отсутствует любой дискомфорт, поэтому проблема остается незамеченной и диагностируется только на УЗИ.

Такая классификация является достаточно условной, т. к. на практике чаще встречаются смешанные проявления заболевания – болевые явления сочетаются с признаками кровопотери той или иной степени.

Причины болезни

Механизм развития патологического состояния достаточно сложный, он тесно связан с гормональной активностью и координацией процесса железами внутренней секреции и головного мозга.

В основном разрыв тканей органа происходит в один из овуляторных пиков, когда количество лютеинизирующего гормона возрастает до предельных величин. Этот период приходится приблизительно на 10 – 14-й день от начала месячных. Матка переполняется кровью, подготавливаясь принять оплодотворенную яйцеклетку, в ее сосудах повышается проницаемость, ткани разрыхляются. Лютеинизирующий гормон в свою очередь способствует повышению уровня протеолитических ферментов, которые «разъедают» сосуды стенок фолликула в матке и способствуют выходу яйцеклетки в брюшную полость.

В норме кровоизлияние при выходе яйцеклетки незначительное, но под влиянием ряда факторов оно может представлять угрозу для здоровья и жизни женщины. В ситуациях, когда сужения просвета разорвавшегося сосуда не наблюдается, геморрагия становится сильнее, что ведет к появлению характерной клиники.

Как правило, причинами апоплексии яичника могут являться:

1. Любые воспалительные процессы в нижней половине таза. Их следует рассматривать, как факторы риска. В связи с близостью расположения всех тазовых органов, в качестве защитной реакции на воспаление в овариальных тканях и питающих их кровеносных сосудах начинается уплотнение и спайка, а это крайне нежелательные явление, которые ведут к самопроизвольным повреждениям органа.
2. Расширение овариальных вен (варикоз) и/или застой крови в органах малого таза.
3. Длительный курс медикаментозной терапии кроверазжижающими препаратами или наличие патологических состояний, сопровождающихся медленным свертыванием крови.
4. Тупые травмы живота или физическое перенапряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления, например при подъеме тяжестей.
5. Агрессивный половой акт или неправильная посадка во время верховой езды могут стать поводом для нарушения целостности органа.
6. Медикаментозное стимулирование овуляции, например, при лечении бесплодия или же, наоборот, резкое прекращение приема оральных контрацептивов.
7. В ряде случаев причиной становится аномальное положение матки или оттеснение ее в сторону опухолевым образованием.

Стоит отметить, что не сами эти болезни и процессы являются факторами, повлекшими за собой разрыв, они лишь создают благоприятные условия. Однако иногда инфаркт развивается и в отсутствие явных причин, даже при кажущемся внешнем благополучии.

Диагностика апоплексии яичника

Диагностика апоплексии яичника подразумевает осмотр на гинекологическом кресле, УЗИ органов нижней части таза, пункцию позадиматочного пространства и лапароскопию.

1. Мануальное исследование и осмотр в зеркалах в гинекологическом кресле не дает четкого представления о происходящих в малом тазу процессах. С их помощью можно увидеть шейку матки: она будет слегка бледной либо же нормальной окраски. В остальном изменений не выявляется. Бимануальное (двумя руками) исследование, как правило, затруднено из-за болевых ощущений в животе. Поэтому наиболее удобным и информативным методом будет УЗИ.
2. УЗИ можно провести как трансабдоминально, т. е. через переднюю брюшную стенку, так и трансвагинально (делается специальным датчиком, который вводится во влагалище). При этом визуализируется матка с придатками и появляется возможность увидеть признаки овариальной гематомы – внутрибрюшную жидкость в области позадиматочного пространства.
3. При необходимости делают кульдоцентез (прокол влагалищного свода) или же лапароскопию. Лапароскопический подход более предпочтителен в связи с его большей информативностью и возможностью провести сразу же и лечебные мероприятия. Но осмотр брюшной полости через прокол передней стенки живота не всегда бывает успешным из-за наличия спаек или в целом при тяжелом состоянии пациентки, связанным с массивной кровопотерей. Тогда прибегают к лапаротомии – рассечению брюшной стенки для диагностических и терапевтических манипуляций.

Также признаки имеющегося внутреннего кровотечения можно обнаружить, выполнив лабораторные исследования. И хотя в клиническом анализе крови явных изменений не обнаруживается, возможно увеличение или, напротив, снижение гемоглобина. Его увеличение связано со сгущением крови в связи с кровопотерей, а понижение встречается при кровотечении легкой и средней степени или на более поздних стадиях сильной геморрагии.

Лечение апоплексии яичника

При развитии овариального паралича нельзя откладывать обращение за медицинской помощью и ожидать, что все наладится само собой. В этом случае только своевременный осмотр и диагностика состояния у гинеколога, а также следующая за ними госпитализация позволят предупредить осложнения и сохранить возможность зачатия ребенка в дальнейшем.

Острое кровотечение может закончиться летальным исходом, если своевременно не выполнить неотложные мероприятия. Менее значительные потери крови не так страшны, но и они могут привести к осложнениям – перитониту, спайкам в брюшной полости и дальнейшему бесплодию.

При незначительных кровопотерях врачи могут не прибегать к лапароскопии, однако это не гарантирует, что в будущем не произойдет повторного повреждения органа. При рецидивировании заболевания без оперативного вмешательства уже не обойтись.

Обычно лечение апоплексии яичника начинают с консервативных мероприятий: прикладывания льда на паховую область, инъекций различных спазмолитических препаратов, гемостатиков, ноотропов. Больная нуждается в полном покое и стационарном наблюдении. При появлении признаков усиливающегося кровотечения ее незамедлительно транспортируют для оперативного лечения.

Вопрос о необходимом объеме терапии врач решает в ходе осмотра. Прежде всего, он руководствуется динамикой развития клинических проявлений. Выбор делается между лапароскопией или лапаротомией. В первом случае можно выполнить коагуляцию (прижигание) поврежденного сосуда. Если же произошел инфаркт овариальной кисты, то кисту удаляют, а яичник ушивают (это органосберегающая операция, что важно для сохранения гормональной активности организма). В ходе хирургического вмешательства производят удаление излившейся крови и промывание физиологическими и антисептическими растворами брюшной полости.

Если же патология развилась у женщины, вынашивающей ребенка, то беременность при этом сохраняется, разрыв зашивается, а кровь удаляется. Весь овариальный массив удаляется только в крайних ситуациях, когда истечение крови не удается остановить. По ходу операции проводят гемотрансфузию (переливание донорской крови) для восполнения кровопотерь.

В дальнейшем, после выписки из стационара, рекомендуется усилия направить на устранение факторов, вызвавшей овариальный паралич. Имеющиеся очаги воспаления необходимо по возможности вылечить, а гормональный фон скорректировать. При соблюдении этих условий последствия после операции можно свести к минимуму и в дальнейшем женщина сможет забеременеть и родить здорового ребенка. При недостаточной восстановительной терапии возможен рецидив заболевания и тогда велика вероятность лишиться не части, а всего яичника.

Неотложная помощь

При появлении внезапных резких болей в нижней части живота и слабости, рекомендуется лечь на кровать и придать ногам слегка приподнятое положение. Нельзя сразу же принимать анальгетики, т. к. они могут «смазать» клиническую картину и установить диагноз будет сложнее.

Для облегчения самочувствия можно на лобковую и паховую область положить мешочек со льдом. Затем следует вызвать бригаду скорой помощи. Дома вылечить это состояние невозможно, поэтому чем раньше произойдет обращение к врачу, тем выше шансы на полное выздоровление и сохранение детородной функции.

Как предупредить овариальный паралич

Профилактика болезни после оперативного лечения должна быть направлена на восстановление уровня основных женских гормонов, нормализацию кровообращения и устранение всех очагов воспаления, особенно в органах репродуктивной системы.

С этой целью в срок до 3-х месяцев после операции рекомендуется принимать нейрометаболические стимуляторы (ноотропы), нейролептики, а при повышенном внутричерепном давлении – мочегонные препараты и травы.

Чтобы выровнять гормональный фон, подавить овуляторную фазу, гинеколог может назначить монофазные оральные контрацептивы. В течение всего реабилитационного периода следует обязательно наблюдаться у профильного специалиста и своевременно проходить контрольные обследования.

Забеременеть после подобной патологии вполне возможно: имеется достаточно прецедентов, когда женщины, перенесшие овариальный инфаркт, смогли забеременеть и благополучно выносить ребенка. Однако целесообразнее с этим подождать, пока не произойдет полное восстановление репродуктивной функции и организм окончательно не окрепнет после хирургического вмешательства.

В целом, прогноз у заболевания благоприятный, но во многом зависит от степени кровопотери и сроков обращения за консультацией к гинекологу.

Список используемой литературы

1. Апоплексия яичника. Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание, 2016.
2. Профилактика осложнений беременности у женщин, оперированных по поводу апоплексии яичника. / Т.Г. Кравченко / Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, СПб, 2015.
3. Острый живот в гинекологии: пособие / Н.И. Киселева / СПб, 2019.
4. Апоплексия яичника. Этиология, Патогенез. Лечение / Б.А. Сатыбалдина, Р.Н. Еспаева, Л.С. Сахмулдинова, К.В. Бурычин, Д.К. Муратбаева / Журнал «Вестник КазНМУ», №4, 2015.
5. Гинекология: национальное руководство / Э.К. Айламазяна [и др.]; под общ. ред. Э.К. Айламазяна / Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
6. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, С.Е. Белоглазова / Москва: МИА, 2016.
7. Современные подходы к диагностике и лечению апоплексии яичника / О.М. Сирота / Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2018.
8. Апоплексия яичника, осложнившаяся массивным внутрибрюшным кровотечением, на фоне исходных нарушений в системе гемостаза/ Н.И. Фадеева, О.М. Сирота, Н.П. Зенкина / Вестник перинатологии акушерства и гинекологии, № 14. Москва, 2017.
9. Диагностика и лечение апоплексии яичника / О.Ю. Панкова и др. / Вестник российской ассоциации акушеров гинекологов, №2. Москва, 2018.