Аппендицит

Аппендицит – это воспаление небольшого придатка слепой кишки. Сопровождается болью и вздутием живота, затруднением отхождения стула, тошнотой и рвотой. Нарушение требует хирургического лечения. Болезнь встречается у одного из 150-200 человек, половина экстренных хирургических операций приходится на аппендицит. У женщин патология возникает в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость выше в возрасте 20-40 лет.

Причины аппендицита

Развитию воспалительного процесса способствуют следующие причины:

1. Застой содержимого аппендикса. Если перистальтика снижена, в просвете отростка могут длительно оставаться инородные тела (фруктовые косточки, шелуха семян). Они травмируют слизистую и существенно повышают риск инфекции.
2. Попадание условно патогенной флоры (кишечной палочки, стрептококков, стафилококков) из нижних отделов кишки.
3. Наследственная предрасположенность – нетипичное положение, перегибы аппендикса приводят к его неполному опорожнению.
4. Склонность к запорам.
5. Беременность – смещение и сдавливание кишечника растущей маткой снижают двигательную функцию отростка.
6. Перенесённые операции на органах брюшной полости или малого таза, осложнившиеся спаечным процессом.
7. Повышенное потребление белковой пищи – продукты её распада становятся хорошей питательной средой для болезнетворных микроорганизмов.

Иногда аппендицит вызывают специфические инфекции – туберкулёз кишечника, брюшной тиф и т.д.

Анатомия

Аппендикс, или червеобразный отросток слепой кишки находится вблизи её соединения с подвздошной и представляет собой тонкую замкнутую трубку длиной 1,2-20 см (в среднем 7-10 см) и диаметром 4-5 мм. Он является рудиментарным образованием и практически не участвует в пищеварении, прочие его функции до конца не изучены. Предполагается, что аппендикс может участвовать в иммунной защите и гормональной регуляции организма. В его слизистой оболочке находятся клетки, синтезирующие гормон серотонин, а в подслизистом слое располагается лимфатическая ткань, вырабатывающая иммуноглобулины.

Слепая кишка с придатком в 55-80% случаев залегают справа в подвздошной ямке, на фасции подвздошно-поясничной мышцы. Поэтому ответ на вопрос, с какой стороны болит аппендицит – чаще всего справа. Однако положение может варьироваться от восходящего (под печенью) до нисходящего (в малом тазу). Он может располагаться ближе к центру брюшной полости, вплотную к брюшине или за её пределами (в забрюшинной клетчатке). Наконец, крайне редко, при аномалиях развития слепая кишка с придатком может располагаться слева. Из-за этого боль может ощущаться в самых разных местах, что осложняет диагностику аппендицита.

Аппендикс соединяется с кишкой узким просветом – в детстве эта воронка шире, а к старости часто полностью зарастает. Это одна из причин редкого возникновения аппендицита в преклонном возрасте. У этого кишечного придатка есть собственная брыжейка с сосудистой сетью и нервными волокнами. Лимфоузлы и сосуды тесно связаны с другими органами, поэтому при запущенном воспалении аппендикса нередки инфекционные осложнения с их стороны.

Классификация

По характеру течения аппендицита выделяют две основные формы:

1. Острую – наиболее частую, с выраженным приступом и яркой симптоматикой.
2. Хроническую – связанную с необратимыми патологическими изменениями в стенке отростка. Болезнь протекает длительно, симптомы нарастают медленно.

Формы неосложнённого острого аппендицита, которые одновременно являются стадиями заболевания:

1. Катаральная форма – первый этап воспаления с вовлечением только слизистой оболочки. Она становится отёчной, в просвете аппендикса появляется воспалительный экссудат – жидкость, просачивающаяся из сосудов. Длительность катаральной фазы составляет 12 часов, после чего процесс приобретает гнойный характер.
2. Деструктивная – воспаление распространяется на все слои кишечной стенки, развивается флегмона. При флегмонозно-язвенной форме на слизистой появляются изъязвления. При апостематозной в толще стенки возникают множественные мелкие абсцессы. Без лечения процесс чаще всего заканчивается гангреной – омертвением тканей.

К осложнённому острому аппендициту относят воспаление, сопровождающееся:

• перфорацией отростка (нарушение целостности стенки с излитием содержимого в брюшную полость);
• аппендикулярным инфильтратом (воспалительная спайка в единый конгломерат тонкой и слепой кишки с отростком);
• абсцессами (тазовыми, межкишечными, поддиафрагмальными);
• перитонитом (воспаление брюшины);
• забрюшинной флегмоной (гнойное поражение жировой клетчатки подвздошной и поясничной области);
• воспалением и тромбозом портальной вены печени (пилефлебит);
• тромбозом вен брыжейки;
• абсцессом печени.

Осложнения возникают при отсутствии своевременного лечения острого аппендицита.

Основные виды хронического аппендицита:

1. Первично-хронический. Развивается постепенно, без первоначального острого приступа.
2. Резидуальный. Переход острого аппендицита в хроническую форму, если приступ разрешился самостоятельно, без хирургического лечения.
3. Рецидивирующий. Чередование периодов с невыраженными симптомами с приступами по типу острого аппендицита.

Симптомы аппендицита

Признаки аппендицита похожи на проявления множества других заболеваний – не существует каких-то специфических симптомов, характерных только для воспаления червеобразного отростка. Среди них:

1. Боль – ведущий симптом аппендицита у взрослых. Сначала умеренная, в верхней части живота или вокруг пупка. Через несколько часов неприятные ощущения перемещаются вправо. Боль усиливается при кашле, передвижении, перемене положения тела. По мере прогрессирования воспаления её интенсивность нарастает. При развитии деструктивных форм болевые ощущения могут стихать ввиду разрушения нервных волокон.
2. Ощущения распирания в животе за счёт задержки стула и газов.
3. Субфебрилитет – повышение температуры тела до 37,4˚C.
4. Тошнота и рвота – появляются на фоне выраженной боли и очень редко до её возникновения.
5. Диарея, частое мочеиспускание, сердцебиение, признаки повышения артериального давления (ощущение жара, тяжесть и боль в затылке, «мушки» перед глазами).

Симптомы аппендицита у взрослых отличаются от клинической картины у маленьких детей. В раннем детском возрасте первыми проявлениями становятся вялость, капризность, повышение температуры тела, понос, частая рвота. Боль наступает позднее – по мере её нарастания ребёнок проявляет беспокойство.

У пожилых людей симптоматика выражена слабо и может проявляться лишь незначительными болевыми ощущениями даже при деструктивных и осложнённых формах. Атипичная картина наблюдается и у беременных: постоянная, слабая, «ноющая» боль, часто локализующаяся гораздо выше подвздошной области.

Диагностика

Предварительный диагноз выставляет врач-хирург на основании данных опроса и общего осмотра пациента. В диагностике аппендицита ведущую роль играет наличие характерных симптомов.

Распространённые симптомы при диагностике аппендицита:

1. Волковича-Кохера – дебют боли вверху живота с последующим (спустя 1-3 часа) перемещением в правую подвздошную область.
2. Ровзинга – болевые ощущения в правой части живота при отрывистых толчках слева.
3. Щёткина-Блюмберга – повышение интенсивности боли в животе после резкого прекращения надавливания.
4. Ситковского – боль появляется или усиливается, когда пациент лежит на левом боку. Больной может это замечать ещё до обращения к врачу – он может спокойно спать на правом боку, но просыпается от боли, повернувшись на левый.
5. Аарона – ощущение распирания, боли в верхней части живота при надавливании справа.
6. Ризвана – усиление боли справа при глубоком вдохе.

Аппендицит (особенно с атипичным течением) бывает затруднительно отличить от других заболеваний. Для уточнения диагноза, исключения других патологий может потребоваться инструментальное и лабораторное исследование:

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• КТ и МРТ;
• колоноскопия или ирригоскопия – для исключения опухоли;
• общий клинический анализ крови – проводится для верификации острого воспалительного процесса.

Женщинам с «острым животом» необходим гинекологический осмотр на кресле.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

1. Пищевое отравление.
2. Непроходимость кишечника.
3. Острое воспаление жёлчного пузыря или поджелудочной железы (холецистит, панкреатит).
4. Прободение язвы желудка или двенадцатипёрстной кишки.
5. Почечная колика.
6. Пневмония.
7. Инфаркт миокарда.
8. Опухоль слепой кишки (особенно у пожилых пациентов).
9. Острый сальпингоофорит.
10. Апоплексия яичника.
11. Внематочная беременность.
12. У беременных – самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды.
13. У детей – детские инфекции, сезонные ОРВИ, пиелонефрит.

Лечение аппендицита

Лечением аппендицита занимается абдоминальный хирург. Если острые формы требуют только оперативного вмешательства, при хроническом воспалении можно ограничиться консервативной терапией.

При симптомах острого аппендицита следует вызвать бригаду скорой помощи. В ожидании врача следует лечь в постель, не принимать пищу и воду, не предпринимать каких-либо действий для облегчения боли. Запрещены прогревания живота и холодные компрессы, приём анальгетиков, слабительных и иных лекарственных препаратов. Это может смазать картину и существенно осложнить диагностику.

Лечение острого аппендицита

При выявлении острого аппендицита показана хирургическая операция – аппендэктомия, хирургическое удаление отростка слепой кишки. Вид вмешательства зависит от запущенности воспалительного процесса:

1. Лапароскопическая операция выполняется при неосложнённом аппендиците. Инструмент вводится в брюшную полость через небольшие проколы брюшной стенки. Это малотравматичное вмешательство, после которого больной быстро восстанавливается.
2. Открытая операция (срединная лапаротомия) – отросток удаляется через большой разрез. Такое вмешательство показано при осложнённых формах. В его объём также входит санация брюшной полости. Больному устанавливают дренаж, который снимают через несколько дней после хирургического вмешательства. В послеоперационный период обязательно назначаются антибиотики.

Лечение хронического аппендицита

Существует два варианта лечения:

• аппендэктомия – если воспаление сопровождается ухудшением качества жизни: частыми интенсивными болевыми приступами или постоянной умеренной болью;
• консервативный метод – медикаментозное лечение (лекарства, устраняющие спазмы, запоры) и физиотерапия (электрофорез, фонофорез).

Метод лечения и вид операции выбирает лечащий врач.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз лечения и жизни благоприятный. Больной быстро идёт на поправку, негативных последствий, как правило, не наблюдается. Осложнённые формы лечить труднее. После хирургического вмешательства может потребоваться повторная госпитализация ввиду развития гнойных осложнений, спаечной болезни. Спайки нередко приводят к хронической боли, становятся ведущей причиной женского бесплодия. При развитии сепсиса возможен летальный исход. Поэтому важно не запускать болезнь.

Специфической профилактики аппендицита не существует. Риск его развития несколько снизит сбалансированное питание, борьба с запорами, своевременное лечение заболеваний органов брюшной полости.

Список используемой литературы

1. В.Р.Брайцев Острый аппендицит / В.Р.Брайцев. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2016.
2. Лебедев, Н.В. Аппендицит / Н.В. Лебедев. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2016.
3. Османов, З. Х. Аппендицит / З.Х. Османов. — М.: Диля, 2020.
4. Фомин, С.А. Диагностика и лечение острого аппендицита / С.А. Фомин. — М.: Феникс, 2019.