Пролапс митрального клапана: жить с ним или лечить? Ответы кардиолога

Лид. Пролапс митрального клапана (ПМК) встречается примерно у 2–3% взрослого населения - то есть у 2–3 из 100 человек - по данным эхокардиографических обследований в популяции [1]. У большинства людей ПМК либо бессимптомен, либо протекает слегка и не требует операции; при этом у небольшой доли пациентов может развиться значимая митральная регургитация (обратный поток крови через клапан) и тогда лечение необходимо [2,3]. В этой статье разберём, как отличить «безопасный» ПМК от того, который следует лечить, какие обследования нужны и когда стоит обсудить операцию с кардиохирургом. В своей практике я нередко сталкиваюсь с тревогой пациентов после «случайной» находки ПМК на УЗИ - статья поможет разобраться с шагами, которые обычно предпринимает врач.

Кратко: Большинство случаев ПМК наблюдают и контролируют - лечение требуется, если есть выраженная митральная регургитация, симптомы, признаки нарушения функции левого желудочка или риск эндокардита. Решение принимают индивидуально, опираясь на эхокардиографию и рекомендации кардиолога/кардиохирурга.

Что такое пролапс митрального клапана (кратко)

Пролапс митрального клапана - это смещение одного или обоих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы (фазы сокращения сердца). Это изменение структуры или движения створок чаще всего выявляют при эхокардиографии (УЗИ сердца). ПМК может быть изолированным и бессимптомным или сочетаться с митральной регургитацией - когда кровь частично возвращается в предсердие при сокращении левого желудочка [2].

Когда ПМК - повод для беспокойства: «красные флаги»

Ниже - ситуации, при которых целесообразно срочно обратиться к кардиологу или вызвать неотложную помощь:

1. Появление резко усилившейся одышки в покое или при небольшой нагрузке - скорее всего, это признак нарастания митральной регургитации и/или сердечной недостаточности [3].
2. Потеря сознания или повторяющиеся обмороки без очевидной причины - требует срочной оценки, в том числе электрокардиографии и холтеровского мониторирования [3].
3. Внезапная слабость, нарушение речи или признаки инсульта - возможная эмболия при тромбообразовании, особенно при сочетании фибрилляции предсердий [4].
4. Лихорадка и признаки системной инфекции у пациента с ПМК - подозрение на инфекционный эндокардит; срочная оценка показана, если есть высокая температура и поражение сердца [5].
5. Выявление на обследовании выраженной митральной регургитации (по данным ЭхоКГ) или признаки дилатации/снижения функции левого желудочка - повод для срочной консультации кардиохирурга в плановом режиме [2,3].

Возможные причины и формы ПМК

Причины и варианты ПМК разнообразны:

• Морфологически изолированный (миксоидная дегенерация створок) - наиболее распространённая форма, часто доброкачественная [2].
• Минорные или врождённые изменения соединительной ткани - ПМК встречается при синдромах, связанных с поражением соединительной ткани (например, у пациентов с синдромом Марфана), где риск прогрессирования выше [6].
• Функциональные или вторичные изменения - при постинфарктных состояниях или дилатации сердца, когда створки «не справляются» с увеличенным диаметром митрального кольца.

По моим наблюдениям, большинство пациентов с «мягким» ПМК живут обычной жизнью и не требуют ограничений, но важно регулярное обследование у кардиолога и контроль ЭхоКГ.

Как ставят диагноз: какие обследования нужны

Основной метод - трансторакальная эхокардиография (ТТЭ). В ряде случаев для уточнения используют трансэзофагеальную эхокардиографию (ТЭЭ), особенно при планировании операции или при подозрении на эндокардит [2,5].

• ЭКГ - для оценки ритма и поиска аритмий (фибрилляция предсердий, экстрасистолия).
• Холтер-мониторинг - при жалобах на головокружения, обмороки, перебои в работе сердца.
• Рентгенография грудной клетки - при подозрении на сердечную недостаточность.
• Кардиологическое обследование перед операцией: ТЭЭ, коронарография (по показаниям), мультимодальная визуализация.

Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества и Минздрава РФ, решение о дальнейшей тактике принимает мультидисциплинарная команда: кардиолог и кардиохирург на основе эхокардиографии и клинического статуса пациента [2].

Когда и какое лечение рассматривают

Грубо говоря, выделяют три подхода: наблюдение, консервативная терапия и оперативное лечение. Выбор зависит от наличия симптомов, степени митральной регургитации, размеров и функции левого желудочка, сопутствующих аритмий и общего состояния пациента [2,3].

• Наблюдение. Для пациентов с бессимптомным, незначимым ПМК и отсутствием регургитации или с лёгкой регургитацией рекомендованы регулярные контрольные ЭхоКГ (интервалы зависят от статуса: обычно 1–3 года) и клинический осмотр [2].
• Медикаментозная коррекция симптомов. Препараты могут применяться для контроля симптомов сердечной недостаточности или аритмий, но назначение и подбор препаратов решаются только с лечащим врачом [YMYL].
• Операция (пластика или протезирование митрального клапана). Показания включают выраженную (тяжёлую) митральную регургитацию при симптомах или при бессимптомном течении при ухудшении функции левого желудочка или выраженной дилатации, а также при высокой вероятности прогрессирования - согласно российским и международным рекомендациям [2,3].

Что значит «тяжёлая регургитация» и когда оперируют

Термин «тяжёлая митральная регургитация» определяется по совокупности эхокардиографических параметров (объём регургитации, фракция регургитации, критерии потока). Согласно Рекомендациям РКО и ESC, операция обсуждается при следующем (сокращённо):

Источник таблицы: Клинические рекомендации Российского кардиологического общества и Министерства здравоохранения РФ по диагностике и лечению заболеваний клапанов сердца; Европейское руководство по вальвулярной болезни сердца [2,3].

Риски и осложнения, о которых нужно знать

У большинства людей с ПМК прогноз благоприятный. Однако возможные осложнения включают нарастание митральной регургитации, развитие фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности и, реже, инфекционный эндокардит. Частота развития осложнений зависит от формы ПМК и сопутствующих факторов; в популяционных исследованиях лишь небольшой процент прогрессирует до клинически значимого заболевания - примерно в пределах единиц процентов в течение лет наблюдения [1,4].

Чего можно сделать самостоятельно до визита к врачу

• Соберите и возьмите с собой результаты предыдущих обследований (ЭхоКГ, ЭКГ, заключения), это ускорит оценку состояния.
• Запишите симптомы и их динамику: когда появилась одышка, связанна ли с нагрузкой, есть ли боль в груди, перебои в сердце, обмороки.
• Избегайте резких физических перегрузок до консультации, если появилась выраженная одышка или обмороки.
• Поддерживайте здоровый образ жизни: контроль артериального давления, отказ от курения, умеренная физическая активность по рекомендации врача.
• Обсудите с кардиологом необходимость антимикробной профилактики при инвазивных стоматологических вмешательствах - в большинстве случаев стандартной профилактики не требуется, но решение индивидуально [5].

Вопрос о применении любых препаратов решается только с лечащим врачом.

Чего делать не стоит - распространённые ошибочные советы

• Не следует сразу требовать операцию только по факту ПМК при отсутствии симптомов и значимой регургитации - это часто излишне.
• Не отменяйте назначенные лекарства самостоятельно и не начинайте таблетки по советам из интернета.
• Не игнорируйте периодический контроль: даже при «мирном» ПМК нужна динамическая ЭхоКГ по рекомендациям врача.
• Не полагайтесь на «народные средства», которые обещают «укрепить клапан» - таких доказательств нет.

Профилактика прогрессирования и роль образа жизни

Специфической профилактики «исправления» анатомии клапана не существует. Тем не менее меры для общего сердечно-сосудистого здоровья важны: контроль АД, нормализация массы тела, отказ от курения, адекватная физическая активность. У пациентов с сопутствующими факторами риска (гипертония, ишемическая болезнь сердца) лечение этих состояний помогает снизить нагрузку на сердце и потенциально замедлить прогрессирование регургитации [2].

Практические шаги при обнаружении ПМК

1. Обратиться к кардиологу для подтверждения диагноза и оценки степени регургитации (ЭхоКГ).
2. Соблюдать рекомендованный режим наблюдения: сроки контрольных ЭхоКГ и обследований.
3. При появлении симптомов - срочно повторная оценка; при выраженных нарушениях - обсуждение направленности в кардиохирургический центр.
4. Поддерживать контроль артериального давления, избегать курения и избыточной массы тела.

Источники

1. Freed LA, Levy D, Levine RA et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. (Популяционное эхокардиографическое исследование.) Источник популяционных данных о частоте ПМК.
2. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества и Министерства здравоохранения РФ - «Диагностика и лечение заболеваний клапанного аппарата сердца» (положение и показания к операции по митральной регургитации). Уровень 1.
3. 2021 ESC Guidelines for the management of valvular heart disease. European Society of Cardiology - рекомендации по ведению митральной регургитации и показаниям к операции. Уровень 2.
4. Nkomo VT, et al. Burden of valvular heart diseases: epidemiology and natural history (обзор риска осложнений при вальвулярных заболеваниях).
5. Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита (ESC/AHA) и национальные подходы к антимикробной профилактике у пациентов с вальвулярными заболеваниями. Уточнение показаний к антибиотикопрофилактике.
6. Литература по наследственным и соединительнотканным синдромам, ассоциированным с прогрессированием ПМК (обзорные публикации).

Статья носит исключительно информационный характер. Постановка диагноза и назначение лечения возможны только на очной консультации врача. При появлении описанных симптомов или для подбора индивидуального плана обследования вы можете записаться на онлайн-консультацию к профильному специалисту или обратиться в медицинское учреждение по месту жительства.