Низкий пульс - опасно ли это и когда срочно идти к врачу

Лид: Брадикардия - это состояние, при котором частота сердечных сокращений в покое у взрослого человека ниже 60 уд/мин; такое определение используется в российских клинических рекомендациях по нарушениям ритма сердца (Российское кардиологическое общество) [1]. Иногда низкий пульс - норма (например, у тренированных людей), иногда - признак болезни. В этой статье объясню, как отличить безопасную брадикардию от опасной, какие «красные флаги» требуют срочной оценки и какие обследования помогут врачу принять решение.

Кратко: Низкий пульс (<60 уд/мин) не всегда опасен: у спортсменов и в ночное время это часто нормально. Срочная помощь нужна при обмороках, выраженной слабости, дыхательной недостаточности или снижении сознания. Диагностика обычно включает ЭКГ и холтер-мониторирование - решение о лечении принимает кардиолог.

1. О чём речь: что такое низкий пульс и какие границы считать нормой

Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое для взрослого обычно колеблется от 60 до 100 ударов в минуту - эти значения приняты в российских и международных рекомендациях по сердечно-сосудистой системе [1,2]. Пульс ниже 60 уд/мин называют брадикардией (от греч. «медленный» + «сердце»).

Важно учитывать контекст: ночью ЧСС естественно падает. У физически тренированных людей в покое частота 40–50 уд/мин может быть нормальной и не сопровождаться симптомами. По моим наблюдениям, пациенты часто путают физиологическую брадикардию с патологией - результатом становится лишняя тревога и необоснованные визиты в экстренные отделения.

Патологическая брадикардия - это снижение ЧСС, которое вызывает симптомы (обмороки, слабость, головокружение, одышку) или сопровождается нарушением гемодинамики (понижением артериального давления). Решение о том, какая именно ЧСС опасна, принимает врач на основании симптомов, обследований и сопутствующих заболеваний [1,3].

2. Красные флаги: когда нужно срочно обратиться к врачу или вызвать скорую

Следующие состояния требуют немедленной медицинской оценки - в некоторых случаях вызов скорой помощи:

• обморок (синкопе) или предобморочное состояние - внезапная потеря сознания или короткое «проваливание»;
• резкая слабость, невозможность встать, выраженная спутанность сознания;
• появление одышки в покое или на минимальной нагрузке, ощущение «сдавления» в груди;
• симптомы шока: выраженное падение артериального давления, холодный липкий пот, бледность, учащённое поверхностное дыхание;
• хронические заболевания сердца с внезапным ухудшением - прогрессирующая сердечная недостаточность, известные нарушения проводимости (II–III степень АВ-блокада) с новыми симптомами.

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества, обмороки на фоне брадикардии и признаки гипоперфузии требуют срочной госпитализации и обследования [1].

3. Возможные причины низкого пульса

Причины брадикардии можно разделить на физиологические и патологические. Физиологическая брадикардия встречается у спортсменов и во сне; она не сопровождается ухудшением самочувствия и не требует лечения.

Патологические причины включают:

• нарушения проводимости (синдром слабости синуса, атриовентрикулярные - АВ - блокады);
• ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, особенно при поражении правой коронарной артерии;
• кардиомиопатии и миокардиты;
• лекарственные эффекты (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, некоторые антиаритмики и др.) - при этом вопрос о приёме любых препаратов решается только с лечащим врачом;
• эндокринные нарушения (гипотиреоз), электролитные нарушения (например, гиперкалемия);
• инфекции и интоксикации, нейрогенные причины (вагусная стимуляция), каротидный синусный синдром.

По данным европейских и российских источников, наиболее частые клинически значимые причины у пожилых пациентов - поражения проводящей системы и медикаментозная брадикардия [1,2].

4. К какому врачу идти и какие обследования могут назначить

При впервые выявленном устойчивом низком пульсе или при появлении тревожных симптомов стоит обратиться к терапевту или кардиологу. Терапевт выполнит первичный обзор, оценит сопутствующую патологию и направит к кардиологу при необходимости.

Ниже - таблица с типичными исследованиями, которые назначают для диагностики брадикардии, и что они показывают. Это общий перечень: набор исследований подбирается индивидуально.

Источник таблицы: обобщение практических рекомендаций Российского кардиологического общества и европейских руководств; методология - выбор ключевых диагностических методов, чаще всего использующихся в клинической практике для оценки брадикардии [1,2].

5. Что можно сделать самостоятельно до визита к врачу

Если у человека появилось лёгкое головокружение или усталость при низком пульсе, можно предпринять простые меры до профессиональной оценки:

• обеспечить покой, сесть или лечь, не подниматься резко;
• измерить пульс и артериальное давление, записать время и симптомы - это поможет врачу интерпретировать данные;
• сделать запись о приёме лекарств (особенно бета‑блокаторов, антиаритмиков, дигоксина) и списке сопутствующих заболеваний;
• если пациент спортсмен - вспомнить недавние изменения в тренировках или самочувствии;
• при наличии температуры или признаков инфекции - зафиксировать и сообщить врачу.

Если симптомы усиливаются (обморок, выраженная одышка, спутанность сознания), стоит вызвать скорую помощь. В своей практике я нередко сталкиваюсь с тем, что своевременная запись симптомов и препаратов существенно ускоряет постановку диагноза.

6. Чего делать категорически не стоит

• самостоятельно отменять или снижать дозу назначенных сердечных препаратов - это может ухудшить состояние; вопрос о применении любых препаратов решается только с лечащим врачом;
• принимать препараты из интернета или по совету знакомых без обсуждения с кардиологом;
• пытаться «лечить» брадикардию народными средствами или добавками без обследования - причина может быть серьёзной;
• игнорировать симптомы обморока или повторяющейся предобморочной симптоматики;
• отсрочивать визит к врачу при нарастании утомляемости и снижении толерантности к нагрузке.

8. Когда брадикардия действительно опасна: примеры клинических ситуаций

Опасность брадикардии определяется не только абсолютной числовой величиной пульса, но и её последствиями для организма. Небезопасны ситуации, когда замедление ЧСС приводит к снижению мозгового и органного кровоснабжения.

К типичным опасным сценарием относятся:

• синкопе или повторяющиеся предобморочные состояния;
• выраженная гипотензия в сочетании с брадикардией;
• брадикардия на фоне инфаркта миокарда;
• брадикардия, обусловленная токсическим действием лекарств или устойчивыми электролитными нарушениями;
• тяжёлые формы проводящих расстройств (высокая степень АВ‑блокады) с периодами асистолии.

В таких случаях необходима быстрая госпитализация и интервенционная тактика в зависимости от причины. Своевременная диагностика сокращает риски осложнений и подсказывает правильную стратегию лечения [1,2].

9. Профилактика и образ жизни

Профилактических мер, направленных специально на «предотвращение брадикардии», не так много, поскольку многие её причины не зависят от образа жизни. Тем не менее следующие подходы помогают снизить риск осложнений и рано выявить проблему:

• регулярный мониторинг хронических болезней (особенно заболевания щитовидной железы, сердечная патология);
• приём лекарств под контролем врача и информирование врача о новых симптомах;
• своевременное обследование при повторяющихся головокружениях или усталости;
• умеренные физические нагрузки по рекомендациям специалиста, контроль самочувствия во время тренировок;
• избегание самостоятельного приёма препаратов для «сердца» без назначения врача.

10. Источники

• Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца. - (уровень 1).
• European Society of Cardiology. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. - (уровень 2).
• AHA/ACC/HRS Guideline on Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. - (уровень 2).
• Клиническая практика: современные обзоры по брадикардии и кардиостимуляции в рецензируемых журналах кардиологии (обобщение рекомендаций и доказательной базы). - (уровень 2).
• Научно‑популярные и практические руководства по обследованию пациентов с нарушениями ритма (сборники клинических случаев). - (уровень 3).

Статья носит исключительно информационный характер. Постановка диагноза и назначение лечения возможны только на очной консультации врача. При появлении описанных симптомов или для подбора индивидуального плана обследования вы можете записаться на онлайн-консультацию к профильному специалисту или обратиться в медицинское учреждение по месту жительства.