Гипопитуитаризм: симптомы, диагностика и лечение

Гипопитуитаризм — состояние, при котором гипофиз вырабатывает недостаточное количество одного или нескольких гормонов, регулирующих деятельность щитовидки, надпочечников, половых желез и других органов.

Причины гипопитуитаризма

Основные причины развития заболевания: 

1. Наиболее частая причина заболевания — аденома гипофиза. Доброкачественная опухоль, которая при росте сдавливает нормальные клетки железы и снижает выработку гормонов. Аналогичный эффект могут вызывать краниофарингиомы, менингиомы и другие новообразования, расположенные рядом с гипоталамо-гипофизарной областью.
2. Хирургическое лечение опухолей гипофиза или радиационное воздействие на область черепа нередко приводят к повреждению ткани органа.
3. При остром нарушении кровообращения в гипофизе развивается инфаркт или некроз ткани. Классический пример — синдром Шихана, возникающий у женщин после тяжелых родов с массивной кровопотерей. Другой вариант — апоплексия эндокринной железы, когда в ней происходит кровоизлияние.
4. Аутоиммунные воспаления (гипофизит), туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз или менингит способны поражать орган.
5. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ), особенно сопровождающиеся потерей сознания или кровоизлиянием, могут нарушить связь между гипоталамусом и гипофизом.
6. У некоторых людей гипофиз недоразвит или имеет структурные дефекты, возникающие в процессе внутриутробного развития. Генетические мутации также могут приводить к снижению выработки одного или нескольких гормонов с рождения или в детстве.
7. Длительное применение глюкокортикоидов подавляет активность органа. Современные противоопухолевые препараты (ингибиторы контрольных точек) способны вызывать воспаление гипофиза и снижать его функцию.
8. Иногда причину заболевания установить не удается — так называемая идиопатическая форма заболевания. При этом на снимках МРТ и КТ не выявляется опухолей, но гормональный дефицит подтвержден лабораторно. Возможные механизмы включают аутоиммунное разрушение клеток эндокринного органа, микроскопические повреждения, не обнаруживаемые при обследовании, или неизвестные генетические заболевания. Такой диагноз ставится методом исключения, когда других причин нет, но признаки гормональной недостаточности присутствуют.

Симптомы гипопитуитаризма

Клинические проявления заболевания зависят от того, насколько выражено снижение гормональной активности гипофиза и какие именно гормоны вырабатываются в недостаточном количестве.

Пациенты жалуются на хроническую усталость, слабость, сонливость, снижение работоспособности и ухудшение концентрации внимания.

При выраженном поражении гипофиза, когда снижается выработка сразу нескольких гормонов, формируется тотальный гипопитуитаризм. В этом случае симптомы становятся более разнообразными и затрагивают различные системы организма.

У больных наблюдаются признаки вторичного гипотиреоза — чувство холода, сухость кожи, выпадение волос, запоры, а также проявления надпочечниковой недостаточности: тошнота, головокружения, низкое артериальное давление, потеря веса и снижение уровня сахара в крови. Нарушение секреции половых гормонов приводит к потере либидо, бесплодию, а у женщин — к прекращению менструаций.

Если гормональный дефицит частичный, проявления менее выражены. Такие случаи называют парциальным гипопитуитаризмом.

Симптомы зависят от того, какая гормональная функция страдает больше всего. При недостатке гормона роста отмечается снижение мышечной массы, увеличение жировых отложений и общая слабость. Недостаток гонадотропинов вызывает репродуктивные заболевания: у женщин — сбой менструального цикла и бесплодие, у мужчин — снижение потенции и уменьшение волосяного покрова на теле. При вторичном гипотиреозе появляются признаки замедленного обмена веществ, а при дефиците АКТГ — утомляемость и низкое давление. Иногда наблюдается снижение уровня пролактина, что у женщин после родов проявляется отсутствием выработки молока.

Особое место занимает послеродовой гипопитуитаризм, известный как синдром Шихана. Он развивается после тяжелых родов с массивной кровопотерей, когда из-за нарушения кровоснабжения происходит частичное разрушение клеток гипофиза. Первым признаком нередко становится невозможность грудного вскармливания, а затем появляются слабость, апатия, снижение артериального давления и отсутствие менструаций. У некоторых женщин симптомы развиваются не сразу, а через несколько месяцев или даже лет после родов.

Патогенез гипопитуитаризма

Ключевые механизмы, лежащие в основе гипопитуитаризма:

• Нарушение кровоснабжения и ишемия. Гипофиз крайне чувствителен к дефициту кровотока. Компрессия сосудов (например, под давлением опухоли) либо тромбоз портальной системы железы ухудшают доставку питательных веществ и кислорода к секреторным клеткам, что ведет к их повреждению и гибели. Особенно уязвима передняя доля органа, так как её снабжение зависит от портальной сети.

• Опухоли гипофиза (аденомы) или параги­пофизарные образования растут и сдавливают нормальную ткань органа, а также сосуды.
• При иммунном воспалении (лимфоцитарный гипофизит) происходит повреждение и гибель клеток железы в результате иммунной агрессии. Инфильтративные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз) также могут поражать ткань гипофиза, нарушать её строение и функцию.
• В эмбриогенезе железы участвует множество факторов (транскрипционные факторы, сигнальные молекулы). Нарушения этих процессов (мутации в генах PROP1, HESX1 и др.) приводят к неправильно сформированным клеткам гипофиза или неполной их дифференцировке с рождения. В таких случаях он может быть морфологически недоразвит или иметь структурные аномалии.
• Иногда проблема заключается в недостаточной секреторной активности гипоталамуса — снижении выработки рилизинг-гормонов, которые стимулируют его работу.

По мере прогрессирования гипопитуитаризма нарушаются механизмы гормональной обратной связи: железа перестает реагировать на сигналы от организма о дефиците гормонов, и их уровень продолжает снижаться.

Классификация гипопитуитаризма

Гипопитуитаризм классифицируют по разным признакам:

1. По уровню анатомического поражения:

• Первичный — поражение непосредственно гипофиза, при котором он не способен самостоятельно вырабатывать достаточное количество гормонов.
• Вторичный (гипоталамический) — патология располагается в области гипоталамуса или гипофизарной ножки, что нарушает передачу стимулирующих сигналов к гипофизу.

2. По степени вовлечения гормональных осей:

• Парциальный (частичный) — недостаточность проявляется в одном или нескольких гормонах.
• Пангипопитуитаризм — комбинированная недостаточность большинства или всех гормонов гипофиза.

3. По времени начала и характеру проявления:

• Врождённый — недостаточность проявляется с детства, обусловлена генетическими дефектами эмбриогенеза гипофиза или нарушениями внутриутробного развития.
• Приобретенный — развивается в течение жизни в результате приобретенных причин (опухоли, травмы, инфекции, облучение и др.).
• Острый — быстрое развитие симптомов (например, при апоплексии гипофиза).
• Хронический — медленное прогрессирование и нарастание клинических проявлений.

4. По этиологии:

• Опухолевые поражения обусловлены аденомами гипофиза, краниофарингиомами и другими новообразованиями.
• Инфекционный, воспалительный, инфильтративный — обусловлены инфекциями (туберкулез, менингит), иммунными гипофизитами, саркоидозом и др.
• Васкулярный, ишемический — включает некроз, инфаркт, апоплексии гипофиза, синдром Шихана.
• Ионизирующее облучение, медицинские воздействия — повреждение ткани гипофиза при радиотерапии черепной области, побочные эффекты некоторых лекарств.
• Идиопатический — когда причина остается неизвестной после всестороннего обследования.
• Генетический — дефекты транскрипционных факторов, мутации в генах, отвечающих за развитие и дифференцировку клеток гипофиза.

5. По поражению передней и/или задней долей гипофиза. Хотя чаще обсуждается дефицит гормонов передней доли, возможно сочетание со сбоем в функции задней доли (например, дефицит вазопрессина — центральный несахарный диабет).

Осложнения гипопитуитаризма

Гипопитуитаризм, особенно при позднем выявлении или недостаточном лечении, приводит к множеству серьезных осложнений.

Одним из значимых последствий является повышение риска кардиоваскулярной патологии — при недостаточности гормона роста и половых гормонов формируются дислипидемия, ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия и преждевременное атеросклерозное поражение сосудов.

Дефицит гормона роста ведет к сниженной мышечной массе, повышению жировой массы, ухудшению физической выносливости и уменьшению плотности костной ткани — возможно развитие остеопороза, с риском переломов.

Гонадотропная недостаточность (дефицит ФСГ и ЛГ) приводит к бесплодию, снижению либидо, нарушению менструального цикла у женщин и ухудшению половой функции у мужчин.

Длительный вторичный гипотиреоз и кортикотропная недостаточность (дефицит ТТГ и АКТГ) могут вызвать устойчивую гипотензию, повышенную чувствительность к стрессам или к инфекциям, склонность к гипогликемии, снижение толерантности к нагрузкам. В особо тяжёлых случаях при присоединении острого дефицита кортикостероидов развивается адреналовый криз — угрожающее жизни состояние с резким падением давления, шоком, гипогликемией.

Возможны осложнения со стороны обменных процессов и метаболизма: гипонатриемия (из-за избыточного выделения вазопрессина или нарушения водного баланса), анемия, нарушения липидного обмена, ожирение (на фоне дисбаланса гормонов).

Если гипопитуитаризм обусловлен опухолью гипофиза или компрессией, могут появляться нейро-офтальмологические осложнения: головные боли, снижение зрения, дефекты поля зрения, двоение в глазах, особенно при воздействии на зрительный перекрёсток или зрительные тракты.

При сочетании недостаточности гормонов задней доли гипофиза возможен центральный несахарный диабет, который проявляется полиурией (обильным водянистым мочеиспусканием), жаждой и сбоем в водно-солевом обмене.

Диагностика гипопитуитаризма

Основная задача диагностики — подтвердить наличие гормонального дефицита и определить его причину.

1. Врач выясняет наличие факторов риска: операции или облучения в области головного мозга, ЧМТ, опухоли, родовые осложнения, симптомы постепенного ухудшения самочувствия. При осмотре обращают внимание на такие признаки, как гипотензия, гипогликемия, гиперпигментация кожи, нарушения роста (в детском возрасте), половое недоразвитие, атрофия вторичных половых признаков и др.
2. Для первичной оценки уровня продукции гормонов гипофиза и периферических органов назначают следующие исследования:

• кортизол и АКТГ;
• гормоны T4 и ТТГ;
• гормоны ЛГ, ФСГ, тестостерон (у мужчин), эстрадиол (у женщин);
• гормон пролактин;
• инсулиноподобный фактор роста IGF-1 (как маркер функции роста);
• при подозрении на нарушение водно-солевого баланса — анализы осмолярности плазмы и мочи, натрий и др.

Если базовые показатели резко отклонены в сторону дефицита — это сигнал к дальнейшему обследованию.

3. При сомнительных или пограничных результатах базовых анализов применяют стимуляционные пробы, когда вводятся вещества, способные «спровоцировать» гипофиз или соответствующую ось, увеличить выработку гормонов.

• Инсулиновый тест толерантности (ИТТ) — считается «золотым стандартом» для оценки дефицита АКТГ и гормона роста (соматотропина). При нормах после стимуляции уровни кортизола и соматотропина должны вырасти.

Важно! Нельзя проводить у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или эпилепсией.

• АКТГ-стимуляционный тест — для оценки функции надпочечников; проверяет, способен ли организм ответить на синтетический АКТГ увеличением кортизола.
• К дополнительным тестам относятся пробы с глюкагоном, аргинином и гормоном, стимулирующим выработку соматотропина — они помогают оценить активность оси гипофиз–гормон роста. Для проверки его половой функции применяют тест с гонадолиберином (ГнРГ) и другие аналогичные методы стимуляции.
• При подозрении на дефицит вазопрессина (АДГ) — водоудерживающие пробы, оценка осмолярности мочи и плазмы, анализ на AДГ (косвенно).

4. При подтверждении гормональных нарушений показана визуализация гипофиза и соседних структур. Наиболее информативна магнитно-резонансная томография (МРТ), она позволяет выявить опухоли, кисты, воспалительные изменения или смещение структур.

В некоторых случаях назначают компьютерную томографию (КТ), особенно если МРТ недоступна или есть противопоказания.

Если у пациента есть неврологические или офтальмологические симптомы, проводятся исследования зрения (поле зрения, офтальмоскопия).

6. Очень важно исключить первичные заболевания периферических желез (щитовидной, надпочечников, половых желез), которые сами могут вызывать снижение гормонов, но без гипофизарной патологии.

Лечение гипопитуитаризма

При хроническом течении гипопитуитаризма основой лечения гипопитуитаризма является гормонозаместительная терапия.

• Глюкокортикоиды при дефиците АКТГ. Доза обычно подбирается так, чтобы покрывать базовые потребности организма и повышается при стрессах.
• Тиреоидные гормоны при недостатке ТТГ, чтобы поддерживать нормальный уровень тироксина (T4).
• Гормон роста. Вводится рекомбинантный гормон роста (инъекционно) у пациентов, у которых обнаружен его дефицит.
• Половые гормоны. Женщинам назначают эстрогены и (при необходимости) прогестины, мужчинам — тестостерон.
• Замещение АДГ (вазопрессина). При недостатке АДГ назначают препараты для контроля диуреза и водно-солевого баланса.

В некоторых случаях гипопитуитаризм проявляется остро, требуется экстренное вмешательство:

• Адреналовый криз — угрожающее жизни состояние при дефиците кортизола. Необходимо как можно скорее ввести высокую дозу внутривенного гидрокортизона.
• Острый дефицит тиреоидных гормонов (микседематозное состояние) — иногда требуется срочное введение тироксина, но только после того, как обеспечен адекватный кортизол, чтобы не спровоцировать криз надпочечников.
• Острое нарушение водно-солевого баланса и диабет инсипидус — при тяжелой гипернатриемии, выраженной полиурии — требуется контроль водного режима, внутривенный или подкожный ввод десмопрессина, коррекция электролитов.
• При развитии других острых осложнений (обезвоживание, шок) — стабилизация, восполнение жидкости и электролитов, поддержание функций жизненно важных систем.

Если причиной гипопитуитаризма является опухоль гипофиза или соседних структур, одной из опций является хирургическое вмешательство:

• Транссфеноидальная операция — наиболее распространённый и щадящий метод удаления аденом гипофиза через нос и клиновидную пазуху.
• Краниотомия (открытый доступ через череп) — применяется, если опухоль располагается неудобно для транссфеноидального подхода. Однако риск повреждения нормальной ткани выше, и восстановление функции гипофиза менее вероятно.
• Лучевая терапия / радиохирургия как дополнение или альтернатива операции — особенно при невозможности полного удаления опухоли или её рецидиве. Однако облучение также повреждает нормальные клетки гипофиза.

После хирургического вмешательства обязательно длительное наблюдение, повторная оценка функции гипофиза через 2–3 месяца.

Профилактика и прогноз гипопитуитаризма

Профилактика гипопитуитаризма в полной мере невозможна, так как многие его причины — травмы, опухоли, генетические дефекты — заранее непредсказуемы. Но есть меры, позволяющие снизить риск, обнаружить заболевание на ранней стадии и минимизировать тяжесть осложнений:

• При радио­терапии головного мозга применять методы, ограничивающие дозу облучения гипофиза (точечное облучение).
• Квалифицированная нейрохирургия с высокоточным микрохирургическим доступом, минимальным травматизмом тканей гипофиза и окружающих структур.
• В акушерской практике — контроль родовых кровотечений, своевременное вмешательство при угрозе геморрагии (во избежание синдрома Шихана).
• У пациентов с ЧМТ или операциями на головном мозге — регулярное наблюдение, гормональный скрининг в динамике (6–12 месяцев и далее).
• Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ожирение, гипертония, дислипидемия) у пациентов с гипопитуитаризмом: здоровое питание, физическая активность, отказ от курения.
• Тщательное ведение заместительной гормональной терапии — подбор доз, регулярный контроль уровней гормонов.

В большинстве случаев гипопитуитаризм считается необратимым и пожизненным состоянием, требующим постоянной гормонозаместительной терапии.

При адекватной терапии многие пациенты живут обычной или близкой к нормальной продолжительностью жизни.

У некоторых пациентов возможно частичное восстановление функции гипофиза, особенно в случаях после травм или очищения ткани при опухолях — но это встречается редко и чаще в первые 6–12 месяцев.

Наш медицинский центр оказывает помощь пациентам с эндокринными заболеваниями, включая гипопитуитаризм. Мы подбираем индивидуальные схемы диагностики и лечения, направленные на восстановление гормонального баланса и улучшение качества жизни.