Цистит, который не проходит: почему антибиотики перестают помогать

Острый инфекционный цистит (воспаление мочевого пузыря) у женщин встречается очень часто: примерно 50–60% женщин хотя бы раз в жизни переносят инфекцию мочевых путей, при этом до 20–30% имеют рецидивирующие эпизоды (по данным зарубежных и российских клинических рекомендаций) [1,2]. По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ, повторные и затяжные симптомы требуют дополнительной диагностики и иной тактики лечения, чем при первом эпизоде инфекции [3]. В своей практике я нередко сталкиваюсь с пациентками, у которых через несколько курсов антибиотиков болевые и дизурические симптомы сохраняются - и это не обязательно значит «неэффективность антибиотика»: причины обычно сложнее.

Кратко: если цистит не проходит после антибиотика, причина может быть в ошибочной диагностике (неинфекционный цистит), устойчивости бактерий, скрытых факторах (анатомия, гормоны) или неправильной схеме лечения; нужна повторная очная оценка и целенаправленные исследования.

О чём речь: какие симптомы считаются «циститом, который не проходит»

Под циститом обычно понимают сочетание боли/жжения при мочеиспускании, частых позывов, ощущения неполного опорожнения и, иногда, примеси крови в моче. Нормальная граница - кратковременные симптомы, проходящие после одного курса терапии и без пропорционального ухудшения общего состояния.

Цистит «не проходит», если симптомы сохраняются или возвращаются в течение 2–4 недель после завершения назначенной терапии, либо появляются вновь в течение 6 месяцев после двух и более эпизодов. Согласно рекомендациям, это повод для дополнительного обследования и смены тактики [3]. По моим наблюдениям, первым шагом, который даёт результат, становится подробный сбор анамнеза и повторный посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма).

Красные флаги: когда нужно обратиться к врачу срочно

• Повышенная температура ≥38°C, озноб, ломота в теле - подозрение на восходящую инфекцию (пиелонефрит) [3].
• Сильная боль в пояснице с одной стороны или двухсторонняя - возможен пиелонефрит или камень почки.
• Кровь в моче в больших объёмах или выраженная гематурия - требуется срочная оценка (включая цистоскопию по показаниям).
• Нарушение мочеиспускания вплоть до задержки мочи - нужна неотложная помощь.
• Наличие сопутствующих заболеваний: беременность, сахарный диабет, иммуносупрессия - требуется врачебный контроль и часто госпитализация [3].

Возможные причины, почему антибиотики больше не помогают

Невосприимчивость к антибиотикам - одна из причин, но далеко не единственная. Причины можно разделить на несколько групп:

1. Бактериальная резистентность. Снижение чувствительности патогена к ранее применённому антибиотику. Согласно международным данным, распространённость устойчивых штаммов E. coli варьирует по регионам; в РФ также регистрируются устойчивые штаммы, поэтому эмпирическая терапия должна учитывать локальные данные [4].
2. Неправильная диагностика. Симптомы напоминают цистит, но причина - неинфекционный межпузырный (инкурабельный) синдром, урогенитальный атрофический процесс при менопаузе, камни, опухоль или вестибулит.
3. Хроническая колонизация и био-плёнки. Бактерии могут образовывать био-плёнки на эпителии и катетерах; антибиотики плохо проникают в такие структуры, что ведёт к персистенции инфекции [5].
4. Анатомические факторы и сопутствующие заболевания. Аномалии мочевыводящих путей, почечная обструкции, сахарный диабет, иммунодефицит - они поддерживают хроническую инфекцию [3].
5. Неполный курс или неадекватный выбор препарата. Эмпирический препарат может не покрывать возбудителя; иногда назначают антибиотик, но недостаточную дозу или короткий курс (в тексте рекомендаций дозы и схемы обсуждает врач) - вопрос о применении любых препаратов решается только с лечащим врачом.

К какому врачу идти и какие анализы могут назначить

При затяжном или рецидивирующем цистите логично обратиться к урологу (мужчинам и женщинам) или к урогинекологу (женщинам). Терапевт или семейный врач помогут с первичной оценкой и госпитализацией при тяжёлых проявлениях. В диагностике обычно используют следующий набор исследований:

Таблица составлена на основе клинических рекомендаций и российских практических руководств; конкретный список будет зависеть от клинической картины и решается врачом [3,4].

Что можно сделать самостоятельно до визита

Некоторые нерецептурные меры помогают уменьшить дискомфорт до очной оценки, но не заменяют лечения:

• Питьевой режим: умеренное увеличение потребления жидкости может помочь уменьшить концентрацию мочи и усилить диурез.
• Тёплые прогревания внизу живота (при отсутствии лихорадки и других показаний к госпитализации) - могут облегчить спазм.
• Соблюдать личную гигиену: простые меры снижают риск новых инфекций - например, туалет спереди назад у женщин, использование нежных средств.
• Не заниматься самолечением антибиотиками без назначения и не менять препарат на основе советов из интернета - вопрос о применении любых препаратов решается только с лечащим врачом.

Чего делать категорически не стоит

• Самостоятельно менять или прекращать антибиотик, назначенный врачом - это может создать резистентные штаммы и усугубить проблему.
• Принимать «чистящие» или «детоксицирующие» схемы без доказательств эффективности - это трата времени и средств, иногда вредно.
• Опираться на непроверённые «домашние» аналоги антибиотиков или таблетки из непроверенных источников.
• Игнорировать лихорадку, сильную боль в пояснице и нарушение выделения мочи - такие симптомы требуют срочной медицинской оценки.

Когда и зачем проводят дополнительные исследования: что может показать углублённая диагностика

УЗИ выявит камни, обструкцию или постуральную остаточную мочу. Цистоскопия позволяет оценить слизистую мочевого пузыря и исключить опухоль или признаки интерстициального цистита. Биопсии при цистоскопии выполняют только по строгим показаниям. Также могут понадобиться анализы на гормональный статус (при постменопаузальных жалобах) и тесты на инфекции, передающиеся половым путём.

Краткий план действий врача при «антибиотикорезистентном» цистите (алгоритм)

1. Повторный сбор анамнеза (факторы риска, сексуальная активность, предшествующие лечения).
2. Бактериологический посев мочи с антибиотикограммой.
3. Оценка на наличие факторов, способствующих хронизации: обструкция, камни, диабет.
4. Инструментальная диагностика (УЗИ, цистоскопия) по показаниям.
5. Индивидуальная стратегия - целенаправленная терапия по результатам посева, возможные профилактические меры.

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ. Инфекции мочевыводящих путей - принципы диагностики и лечения. Министерство здравоохранения Российской Федерации. (Рекомендации национального уровня). [Документ/руководство медицинской практики].
2. CDC. Urinary Tract Infection (UTI) - Epidemiology and prevention. Centers for Disease Control and Prevention. (Факты о распространённости и рисках).
3. Руководства/рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) по инфекциям мочевыводящих путей - положения по диагностике рецидивирующих УМП и тактике лечения.
4. Национальные и региональные данные по антимикробной резистентности, лабораторные отчёты (региональные центры контроля антибиотикорезистентности). (Сводные данные по чувствительности E. coli и другим возбудителям).
5. Обзорные статьи по патогенезу био-плёнок и их роли в хронических инфекциях мочевыводящих путей: рецензируемые публикации в урологических журналах (мета-анализы и обзоры).
6. Кокрановская библиотека и систематические обзоры по роли пробиотиков в профилактике рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

Статья носит исключительно информационный характер. Постановка диагноза и назначение лечения возможны только на очной консультации врача. При появлении описанных симптомов или для подбора индивидуального плана обследования вы можете записаться на онлайн-консультацию к профильному специалисту или обратиться в медицинское учреждение по месту жительства.

Автор статьи

Киселев Евгений Николаевич

Урологи

Стаж 26 лет

Отзывы пациентов: 35

Написать врачуПрофиль врача