Адреногенитальный синдром (врождённая гиперплазия надпочечников): причины, симптомы и лечение

Адреногенитальный синдром (АГС) — это группа наследственных эндокринных заболеваний, связанных с нарушением синтеза гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола и альдостерона, с одновременным повышением продукции андрогенов (мужских половых гормонов).

В норме кора надпочечников вырабатывает кортизол, альдостерон, андрогены в строго регулируемых количествах. При адреногенитальном синдроме из-за дефицита ферментов, участвующих в синтезе кортизола, организм компенсаторно увеличивает продукцию АКТГ (гормона гипофиза), что приводит к избытку андрогенов.

Причины адреногенитального синдрома

Причины адреногенитального синдрома связаны с наследственными нарушениями ферментов коры надпочечников, участвующих в синтезе гормонов. Наиболее частая причина — дефицит 21-гидроксилазы, который встречается в подавляющем большинстве случаев, он приводит к снижению продукции кортизола и альдостерона с компенсаторным повышением андрогенов.

Менее распространенные формы заболевания могут быть обусловлены дефицитом других ферментов, участвующих в стероидогенезе: 11β-гидроксилазы, 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, 17α-гидроксилазы, каждая из которых вызывает специфические нарушения синтеза гормонов, клинические проявления.

Они наследуются по аутосомно-рецессивному типу, то есть для проявления болезни ребенок должен унаследовать дефектный ген от обоих родителей. Неклассические формы адреногенитального синдрома могут проявляться позже и иметь более мягкие клинические признаки, что связано с частичной активностью фермента.

Патогенез

Все разновидности врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) имеют генетическую природу. Вследствие мутаций нарушается работа ферментов, отвечающих за синтез стероидных гормонов. В большинстве случаев (свыше 90%) изменения затрагивают ген CYP21 в шестой хромосоме, ответственный за кодирование фермента 21-гидроксилазы.

Существует два основных типа генетических нарушений:

• В 20-25% случаев наблюдаются масштабные хромосомные перестройки с утратой генетического материала. Активность фермента при этом падает ниже 2%, что вызывает тяжелые сольтеряющую или вирильную формы патологии.
• Наиболее распространенный дефект (75-80%) — точечные мутации, возникающие при обмене участками между генами в процессе клеточного деления. Если фермент сохраняет активность выше 5%, развивается неклассическая форма заболевания.

В нормальных условиях преобразование холестерина в стероиды представляет собой многоступенчатый процесс с участием специфических ферментов. Например, 21-гидроксилаза обеспечивает превращение прогестерона в дезоксикортикостерон (прекурсор альдостерона), а 17-гидроксипрогестерон — в дезоксикортизол (предшественник кортизола). Дефицит этого фермента блокирует выработку кортизола и альдостерона — ключевых регуляторов артериального давления, углеводного обмена, электролитного баланса. Накопление промежуточных стероидов при недостатке нужных ферментов провоцирует избыточную выработку андрогенов, что вызывает гормональный дисбаланс, аномалии полового развития.

Деятельность надпочечников контролируется центральными структурами мозга — гипоталамусом и гипофизом. При снижении концентрации кортизола гипоталамус через гипофиз активизирует секрецию АКТГ, стимулирующего кору надпочечников. Постоянная стимуляция приводит к компенсаторному разрастанию железистой ткани (гиперплазии).

При мутации гена CYP11B (восьмая хромосома) нарушается функция фермента 11β-гидроксилазы 1-го типа. Этот сбой затрагивает завершающий этап стероидогенеза — конверсию дезоксикортикостерона в кортикостерон. Накопленный дезоксикортикостерон обладает минералокортикоидной активностью, вызывая задержку натрия и жидкости, что приводит к развитию гипертензивной формы со стойким повышением артериального давления.

Классификация

Классификация адреногенитального синдрома строится на анализе клинических проявлений, степени генетических дефектов, времени манифестации симптомов. Выраженность патологии коррелирует с тяжестью молекулярного дефекта. В эндокринологической практике выделяют следующие формы адреногенитального синдрома:

• Неклассическая (постпубертатная)
  Наиболее благоприятный вариант с сохранением 20-30% активности 21-гидроксилазы. Характеризуется нормальным строением гениталий при рождении с возможной умеренной гипертрофией клитора или пениса. Манифестирует в пубертате или репродуктивном возрасте, часто диагностируется при обследовании по поводу нарушений менструального цикла или бесплодия.
• Простая вирильная
  Умеренное течение с активностью фермента 1-5%. Проявляется аномалиями развития гениталий у новорожденных девочек, их увеличением у мальчиков без признаков надпочечниковой недостаточности. С возрастом нарастают симптомы вирилизации из-за избыточной продукции андрогенов.
• Сольтеряющая
  Наиболее тяжелая форма с минимальной активностью 21-гидроксилазы (≤1%). Сопровождается грубыми дефектами формирования наружных половых органов, выраженными соматическими расстройствами (диарея, рвота, судороги, гиперпигментация). Без своевременной терапии приводит к летальному исходу в раннем детском возрасте.

Сольтеряющая и простая вирильная формы относятся к врожденным патологиям с антенатальным развитием. При мутациях других генов могут наблюдаться редкие варианты заболевания: гипертензивные (классические, поздние), липидные, гипертермические, а также формы с преобладанием гирсутизма.

Симптомы адреногенитального синдрома

Симптомы адреногенитального синдрома (АГС) зависят от формы заболевания — классической или неклассической — а также от степени дефицита ферментов коры надпочечников. Они включают как внешние проявления, так и системные нарушения обмена веществ, ростовые, репродуктивные изменения.

Классическая форма (выраженная, манифестирует с рождения или в первые месяцы жизни):

• Маскулинизация внешних половых органов у девочек — увеличение клитора, сращение больших половых губ, выраженная вирилизация.
• Нарушения электролитного баланса, дегидратация — особенно у новорожденных при дефиците альдостерона; проявляется слабостью, рвотой, обезвоживанием, сбитым сердечным ритмом.
• Ускоренный рост и раннее половое созревание — дети могут рано демонстрировать вторичные половые признаки.
• Склонность к гипотензии, сердечно-сосудистым нарушениям из-за неправильного водно-солевого обмена.

Неклассическая форма адреногенитального синдрома (мягкое течение, проявляется позже, в детском или подростковом возрасте):

• Преждевременное половое созревание — рост волос на лице, теле, изменения голоса, увеличение полового члена у мальчиков.
• Гирсутизм у девочек — избыточный рост волос на лице, груди, конечностях.
• Нарушение менструального цикла — задержки, нерегулярные или обильные менструации.
• Акне, жирная кожа — связанные с повышенным уровнем андрогенов.
• Ускоренный рост, раннее увеличение костной массы, что может приводить к преждевременному закрытию зон роста и короткому взрослому росту при позднем начале лечения.

Метаболические, системные нарушения, характерные для обеих форм адреногенитального синдрома:

• Ожирение, особенно висцеральное;
• Инсулинорезистентность, повышенный риск развития сахарного диабета;
• Повышенное давление, сердечно-сосудистые осложнения;
• Возможные нарушения функции печени, почек при длительном дефиците альдостерона и электролитных дисбалансах.

Своевременная диагностика и правильное лечение адреногенитального синдрома позволяют снизить выраженность симптомов, предотвратить осложнения, обеспечить нормальное физическое и репродуктивное развитие ребёнка.

Диагностика

Диагностика адреногенитального синдрома (АГС) направлена на выявление гормонального дисбаланса, определение типа ферментного дефекта, оценку влияния заболевания на половое и физическое развитие. Она включает лабораторные тесты, инструментальные исследования и, при необходимости, генетический анализ.

Основные этапы диагностики:

• Гормональные исследования крови – ключевой метод, позволяющий выявить повышенные уровни 17-гидроксипрогестерона (основного маркера дефицита 21-гидроксилазы), андрогенов (тестостерон, ДГЭА-сульфат) и АКТГ, а также определить снижение кортизола, альдостерона.
• Неонатальный скрининг – проводится новорожденным для раннего выявления классической формы адреногенитального синдрома по уровню 17-гидроксипрогестерона, что позволяет начать лечение еще до появления опасных симптомов.
• Проба с АКТГ (стимуляционный тест) – используется для подтверждения диагноз, оценки резерва коры надпочечников, помогает отличить классическую и неклассическую формы заболевания.
• Электролитный анализ крови – особенно важен у новорожденных для выявления потери соли (гипонатриемия, гиперкалиемия), которая может угрожать жизни.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек – позволяет оценить размеры матки и яичников, исключить аномалии развития.
• МРТ или КТ надпочечников – проводится при подозрении на опухолевый процесс или нетипичные формы АГС.
• Генетическое тестирование – выявляет мутации в гене CYP21A2 или других генах ферментов стероидогенеза, что особенно важно для подтверждения диагноза, определения носительства у родителей, планирования беременности.

Комплексная диагностика позволяет не только подтвердить наличие адреногенитального синдрома, но и определить форму заболевания, степень гормональных нарушений, стратегию дальнейшего лечения, наблюдения.

Лечение адреногенитального синдрома

Лечение адреногенитального синдрома основано на пожизненной гормонозаместительной терапии, которая восполняет дефицит кортизола, снижает избыточную выработку андрогенов. Для этого применяют глюкокортикоиды, а при сольтеряющей форме дополнительно минералокортикоиды для поддержания водно-солевого баланса. В неклассической форме лечение может быть мягче и направлено на коррекцию симптомов, например гирсутизма или нарушений цикла. При выраженных аномалиях развития половых органов у девочек иногда проводится хирургическая коррекция. Регулярное наблюдение у эндокринолога, контроль гормонального фона позволяют предотвратить осложнения и обеспечить нормальное развитие, качество жизни.

Прогноз и профилактика

Прогноз при адреногенитальном синдроме во многом зависит от формы заболевания и своевременности лечения. При ранней диагностике и правильно подобранной гормонозаместительной терапии большинство пациентов могут вести полноценную жизнь, нормально расти, развиваться, сохранять репродуктивную функцию, избегать серьёзных осложнений. При отсутствии лечения возможны тяжелые нарушения водно-солевого обмена, задержка роста, бесплодие, выраженные изменения внешности.

Профилактика включает генетическое консультирование семей с известными случаями АГС, особенно при планировании беременности, а также проведение неонатального скрининга, позволяющего выявить заболевание еще до появления симптомов. Будущим родителям, являющимся носителями мутаций, рекомендуется проведение дородовой диагностики, чтобы оценить риск рождения ребёнка с патологией. Эти меры позволяют начать лечение на самых ранних этапах и значительно улучшить прогноз для здоровья ребёнка.

Осложнения

Осложнения адреногенитального синдрома могут развиваться при поздней диагностике, отсутствии лечения или неправильной схемы терапии. Они затрагивают различные системы организма, способны значительно ухудшить качество жизни:

• Гипонатриемический криз – опасное для жизни состояние при сольтеряющей форме, сопровождающееся обезвоживанием, рвотой, падением артериального давления, нарушением работы сердца, риском шока.
• Преждевременное половое созревание – ускоренный рост, раннее развитие вторичных половых признаков с последующим ранним закрытием зон роста, что приводит к низкому окончательному росту.
• Бесплодие – у женщин из-за хронической гиперпродукции андрогенов и нарушения менструального цикла, у мужчин — из-за снижения выработки сперматозоидов.
• Вирилизация наружных половых органов у девочек – требует хирургической коррекции, может приводить к психологическим трудностям.
• Метаболические нарушения – склонность к ожирению, инсулинорезистентности, сахарному диабету, артериальной гипертензии при длительном избытке андрогенов или неконтролируемом приеме гормонов.
• Психоэмоциональные проблемы – стресс, связанный с внешними изменениями, задержкой или нарушением полового развития, возможные трудности в социальной адаптации.

Своевременное начало лечения и регулярное наблюдение у эндокринолога позволяют значительно снизить риск этих осложнений, обеспечить нормальное физическое репродуктивное развитие.

Заключение

Адреногенитальный синдром — серьезное наследственное заболевание, которое при ранней диагностике и грамотной терапии поддается эффективному контролю. Регулярное наблюдение у эндокринолога, соблюдение схемы лечения, своевременная коррекция дозировок позволяют избежать тяжелых осложнений, сохранить нормальный рост, развитие, репродуктивную функцию. Если в семье уже были случаи этого заболевания или есть подозрительные симптомы у ребенка, важно не откладывать обращение к врачу и пройти необходимые обследования. Чем раньше начато лечение, тем выше шансы на полноценную и здоровую жизнь.