ArimedБлогТромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острое состояние, при котором в ветвях легочной артерии образуется тромб (эмбол), что приводит к нарушению или остановке кровотока, ухудшению газообмена и гипоксии. При окклюзии тромботическими массами развивается некроз, правожелудочковая недостаточность и другие опасные для жизни состояния, требующие экстренной медицинской помощи. По частоте смертности среди населения занимает 3 место после инсульта и инфаркта. Внезапная смерть диагностируется в 1 из 3 случаях, при этом женщины в 2 раза чаще болеют эмболией, чем мужчины.

Тромбоэмболия артерии легкого не является самостоятельным заболеванием, проявляется на фоне других патологических процессов в организме, поэтому здесь важна профилактика, ранняя диагностика и правильное лечение.

Причины и факторы возникновения

В основе этиологии тромбоэмболии находиться оторвавшийся сгусток крови, который перекрывает вену. Закупорка может происходить как в одном, так и нескольких сосудах, что ограничивает кровоток в легких, снижает уровень кислорода, повышает давление, приводит к острой гипоксии, развитию ишемического инсульта или инфаркта миокарда, смерти. В 80% случаях виновником патологии выступает тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. В 7% сгусток находится в полостях правой половины сердца и системе верхней полой вены. В остальных случаях установить источник не удается.

Причин для развития патологии достаточно много, но основным виновником считаются тромбы, которые способны образоваться в сосудах нижних конечностей. Патологическое состояние появляется по трем основным причинам.

  1. Повреждение стенок.
  2. Замедление кровотока.
  3. Повышенная свертываемость крови.

Подобные нарушения встречаются при самых разных заболеваниях:

  • гипертония;
  • активная фаза ревматизма;
  • инфекционный эндокардит;
  • кардиомиопатия;
  • онкологические заболевания;
  • венозная или дыхательная недостаточность;
  • травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
  • антифосфолипидный синдром;
  • тромбофилия.

При отсутствии грамотного и правильного лечения, патология приводят к закупорке легочного ствола или ветвей артериальной системы малого круга кровообращения. Если в анамнезе присутствуют подобные заболевания, лечащий врач назначает препараты для профилактики эмболии, поскольку риски достаточно высокие.

Спусковым механизмом выступают следующие факторы.

  1. Пожилой возраст.
  2. Наследственность.
  3. Недавно перенесенная операция на венах.
  4. Ожирение, лишний вес.
  5. Период беременности.
  6. Тяжелые роды.
  7. Длительный постельный режим.
  8. Частые авиаперелеты, поездки.
  9. Длительное употребление диуретиков или оральных контрацептивов.
  10. Нарушение обменных процессов.
  11. Травмы спинного мозга, переломы крупных костей.
  12. Курение.

Причин и факторов для развития ТЭЛА достаточно много, но в любом случае патология редко развивается самостоятельно у здоровых людей. Как правило, эмболия легочной артерии встречается на фоне сопутствующих патологий.

Риски увеличиваются с возрастом, а также у пациентов, в анамнезе которых присутствуют хронические сердечно-сосудистые патологии. Согласно врачебным наблюдениям эмболия встречается у 30-60% больных с инсультом, парезом конечностей. У 5-35% людей с инфарктом миокарда, больше чем у 12% с сердечной недостаточностью. Важно понимать, что риски увеличиваются  при иммобилизации конечности даже на 1 неделю. Тромбоэмболия глубоких вен встречается у 50-75% случаев после операции при переломе бедра, длительной обездвиженности конечностей, когда нарушен кровоток и повреждены сосуды.

Классификация

Тромбоэмболия легочной вены имеет несколько классификаций, которые зависят от локализации сгустка, его размеров и количества, клинической картины.

По уровню поражения выделяют следующие виды:

  • массивная эмболия – тромб полностью перекрывает ствол или ветви сосудов легкого, что приводит к острой боли в груди, потере сознания, присутствует высокая вероятность смерти;
  • тромб в сегментарных или долевых ветвях – состояние средней тяжести, присутствуют боли в груди, одышка, резкие скачки артериального давления, учащенное сердцебиение.
  • эмболия мелких ветвей – симптомы маловыраженные, присутствуют периодические боли в сердце, одышка, кашель.

По течению:

  1. Молниеносное – развивается стремительно при полной закупорке главного ствола или основных сосудов. Сопровождается острой дыхательной недостаточностью, остановкой дыхания, мгновенной смертью.
  2. Подострое (затяжное)  течение болезни – закупорка появляется в крупных и средних ветвях, вызывает инфаркт легкого. Может развиваться на протяжении нескольких дней или недель. Сопровождается нарастающей дыхательной и сердечной недостаточностью. Если не оказать помощь, летального исхода не избежать.
  3. Хроническое (рецидивирующее) – сопровождается повторным образованием тромбов в средних и мелких сосудах. У больных развивается повторный инфаркт, частые пневмонии, плевриты. На фоне повышенного давления на артерию в малом круге, развивается сердечная недостаточность.

По степени тяжести:

  1. тяжелая;
  2. среднетяжёлая;
  3. лёгкая форма.

Любое течение заболевания имеет свои риски для здоровья и жизни человека, поэтому важно вовремя обратиться за медицинской помощью и пройти комплексное обследование. Ранняя диагностика поможет исключить тяжелые последствия.

Симптоматика

При тромбоэмболии симптомы могут проявляться остро или маскироваться под другие заболевания. В основе патологии лежит сгусток (тромб), который чаще находиться в венах нижних конечностях, тазе, желудочках сердца или предсердиях. Появившийся тромб переносится с кровяным потоком, перекрывает легочную артерию или ее ветку, чем вызывает выраженные проявления. При полном перекрытии средних или крупных ветвей, наступает мгновенная смерть. Если сгусток находится в мелких сосудах, перекрывает ток крови частично, происходит нарушение кровообращения, газового обмена. Развивается инфаркт легкого или острая сердечная недостаточность при нагрузке на правый желудочек сердца. Подобное состояние опасно для жизни и может привести к смерти. Важно отметить, что чем крупнее сосуд перекрыт тромбом, тем тяжелее последствия.

Во время отрыва сгустка, он с током крови поступает в ветви легочной артерии, происходит нарушение или остановка кровообращения, резко снижается артериальное давление, развивается гипоксия (кислородное голодание). На фоне острого патологического процесса увеличивается частота и глубина дыхания, сужаются бронхи, человек не может дышать.

Врачи в области кардиологии говорят о том, что опасность ТЭЛА не только в стремительном развитии, но и сложном диагностировании. Не существует четких симптомов, которые могут указывать на тромбоэмболию. Практически все признаки могут присутствовать и при других заболеваниях и состояниях, а симптоматика не всегда соответствует тяжести поражения. К примеру, закупорка крупной вены может вызывать незначительную одышку, а эмбол в мелком сосуде – боль в груди.

Клинические проявления зависят от локализации закупорки и величины эмбола. Болезнь способна проявляться незначительными недомоганиями на протяжении нескольких дней или быстрым прогрессированием, вызывать мгновенную смерть.

Тромбоэмболия легкого – это то заболевание, которое маскируется под патологии сердца, органов дыхания. Может напоминать пневмонию, бронхиальную астму, стенокардию, инфаркт миокарда.

Отличительной особенностью нарушения считается только одышка, которая появляется внезапно без видимых симптомов. Среди иных признаков ТЭЛА можно выделить следующие:

  1. Боли в грудной клетке, усиливающиеся во время вдоха.
  2. Кашель с небольшим отделением мокроты с примесью крови.
  3. Резкое снижение артериального давления – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.
  4. Слабый пульс.
  5. Холодный пот.
  6. Цианоз кожи.
  7. Повышение температуры тела до 38 °C.
  8. Потеря сознания.

Если больному не оказать срочную медицинскую помощь, может наступить смерть в результате остановки сердца или нехватки воздуха. Присутствует риск развития кровотечения. Это может быть кровь из носа, моча красного цвета, темный стул. При тромбоэмболии прекращается поступление крови к ткани легких, развивается некроз.

Симптоматика болезни способна проявляться остро или постепенно, на протяжении нескольких часов или дней. В первом случае смерть наступает быстро, а во втором, человек испытывает недомогание в течение несколько дней. Если в этот период не обратиться к врачу, тяжелых последствий не избежать, поскольку тромб может сдвинуться в сосуде в любой момент, полностью перекрыть его просвет, что вызовет летальный исход.

ТЭЛА по симптоматике разделяют на несколько синдромов.

  1. Кардиальный синдром. Пациент испытывает сильную боль в груди, присутствует обморочное состояние, тахикардия, набухание шейных вен.
  2. Легочный плевральный синдром. Сопровождается выраженной одышкой, болью в груди, кашлем с отделением мокроты.
  3. Церебральный синдром. Чаще встречается у людей после 60 лет. Человек теряет сознание, развивается гипоксия.

Распознать клинические признаки не так просто, поэтому важно при первом ухудшении самочувствия, внезапном появлении одышки, тахикардии, боли в грудной клетке, обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

Если есть подозрение на развитие ТЭЛА, важно вовремя распознать проблему, установить локализацию тромба в легочных сосудах, провести оценку состояния пациента и назначить необходимое лечение. Диагностика включает сбор анамнеза, осмотр, ряд лабораторных и инструментальных методов обследования:

  1. Электрокардиография (ЭКГ).  Определяет электрические импульсы во время работы сердца. Показывает учащенное сердцебиение, гипоксию правого желудочка, мерцательную аритмию. Не является основой, поскольку подобные изменения могут присутствовать и при других нарушениях, в частности при тяжелом приступе бронхиальной астмы или воспалении легких.
  2. Рентгенография грудной клетки. Исключает болезни легких, определяет зону инфаркт-пневмонии. У 30% пациентов, рентген не определяет эмболию, но некоторые изменения распознать можно: расширение правого предсердия, желудочка, корней легких и правой нисходящей легочной артерии.
  3. Компьютерная томография (КТ). При подозрении на ТЭЛА проводят спиральную КТ-ангиографию. Включает введение контраста с последующим сканированием. Данный метод исследования достаточно информативный, позволяет определить расположение сгустка крови.
  4. Магнитно-резонансная томография (МРТ). С точностью в 98% визуализирует ветви вен легкого и обнаруживает эмбол.
  5. Ангиопульмонография. Рентгенконтрастное исследование, которое проводится методом введения контрастного вещества в вену легкого с последующим сканированием. Данная методика считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии, поскольку благодаря контрасту, на снимках четко просматриваются сосуды и кровяные сгустки. Благодаря исследованию врач имеет возможность точно распознать локализацию эмбола, тем самым предотвратить риски осложнений.
  6. Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография). Позволяет проводить оценку состояния клапанов миокарда и определить наличие тромбов в полостях сердца и крупных венах. При подозрении на ТЭЛА показывает расширение правого желудочка, обратный заброс крови из правого желудочка в правое предсердие, сгустки в полости предсердий.
  7. УЗИ вен. Сканирование выявляет сосуд, который стал источником тромбоэмболии, определяет интенсивность кровотока.
  8. Сцинтиграфия (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия). Эффективность методики составляет 90%. Проводится в тех случаях, когда КТ противопоказано. Определяет участки легкого, в которые поступает воздух, эмбол и другие патологические изменения в сосудистом русле.
  9. Анализ крови и мочи. Позволяет выявить сопутствующие патологии, осложнения, уровень холестерина, продукты разрушения сгустка,  показатели свертываемости. Включает определение тропонина Т или I крови, развернутую коагулограмму, количество D-димеров.

Полученные результаты являются основой для постановки заключительного диагноза, позволяют составить индивидуальный план лечения. Если есть необходимость, врач может назначить дополнительные методы исследования, консультацию у врачей из других областей медицины.

Лечение

Лечение ТЭЛА проводится в условиях стационара, чаще в реанимации. Основной целью терапии считается сохранение жизни пациента, восстановление сосудистого русла и профилактика образования хронической гипертензии легкого. Какой метод будет использован, зависит от первопричины, клиники, общего состояния. На практике применяют консервативное, реанимационное и хирургическое лечение.

Консервативная терапия

При подозрении на ТЭЛА, пациент проходит обследование, после чего составляется индивидуальный план по лечению. Если нет угрожающих для жизни симптомов, эмбол в венах небольших размеров, врач назначает консервативное лечение, которое состоит из назначения лекарственных препаратов разных фармакологических групп. Медикаментозная терапия позволяет провести коррекцию острой дыхательной недостаточности, гипотензии, тромбофилии, снизить риск рецидива эмболии.

В схему могут быть включены следующие группы медикаментов:

  • антикоагулянты – препараты позволяют предотвратить появление новых сгустков, сохраняют гемодинамику при поражении мелких и крупных сосудов. Лекарства из этой группы вводят внутривенно, перорально или подкожно. В период терапии регулярно проводят анализ на показатели свертываемости крови. После выписки из стационара, прием данных лекарств продолжается до 6 месяцев;
  • тромболитическая терапия – основа в лечении ТЭЛА. Позволяет восстановить кровообращение через окклюзированные легочные артерии, снизить давление на артерии легкого и правого желудочка. На практике применяют две группы тромботитиков: препараты, не обладающие сродством к фибрину и лекарства имеющие сродство к фибрину тромба. Вторая группа лекарств действует только на тромбы. Данная группа лекарств необходима при массивной тромбоэмболии и выраженных нарушениях в работе легких. Препараты имеют некоторые противопоказания, среди которых: возраст после 80 лет, недавно перенесенный инсульт, обширные травмы, язва желудка в острой стадии.

Помимо основных лекарств, пациентам вводят и другие, в частности спазмолитики, противовоспалительные средства, антибиотики (при риске развития инфаркта легкого). Выбор препаратов определяется врачом индивидуально для каждого пациента, но любой медикамент вводят капельно-внутривенно, в комплексе с растворами реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси или же через катетер, который ранее устанавливают в артерию. Лекарственные препараты не вводят внутримышечно или подкожно, поскольку это может привести к развитию обширных гематом.

Всем пациентам назначается оксигенотерапия, которая состоит из вдыхания смеси кислорода. Показан постельный режим. Длительность терапии зависит от общего состояния больного и клиники болезни.

Методы лечения ТЭЛА в острой фазе

В остром периоде отмечается дыхательная недостаточность, поэтому при ее появлении проводиться эндотрахеальная интубация, ингаляционная кислородная терапия или ИВЛ. Если человек находится вне стационара, осуществляется непрямой массаж сердца, позволяет частично восстановить легочный кровоток и сохранить жизнь до приезда медиков. Лечение острой фазы проводится в реанимационном отделении и включает ряд мероприятий.

  1. Назначение медикаментов разных фармакологических групп.
  2. Поддержка жизнеобеспечения — кислородотерапия и ИВЛ.
  3. Механическая поддержка кровообращения, оксигенация (насыщение кислородом).
  4. Системный тромболизис.
  5. Чрескожная катетерная терапия.

При I и II степенях тяжести ТЭЛА, своевременной оказанной медицинской помощи – прогнозы благоприятные, но если диагностируется III или IV степень поражения, риск летального исхода достаточно высок.

При развитии дыхательной недостаточности, требуется оксигенотерапия. Признаком выступает учащенное дыхание, невозможность сделать вдох, низкая сатурация. В более тяжелых случаях требуется интубация трахеи или перевод на ИВЛ.

Лечение проводится по рекомендации врача, который ведет пациента, хорошо ознакомлен с историей болезни и особенностями организма. После выписки, больному назначаются медикаменты, доктор дает рекомендации по профилактике. Категорически запрещено без предварительной консультации врача принимать новые лекарства, витамины, БАДы или лечиться народными средствами. Это может привести к масштабному кровотечению, отрыву тромба, некрозу, мгновенной смерти или тяжелой инвалидности.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия не приносит результатов, врач назначает хирургическую операцию, которая может выполняться в экстренном или плановом режиме. Показанием к оперативному вмешательству выступает:

  • массивная тромбоэмболия;
  • отсутствие эффекта от консервативной терапии;
  • ухудшение состояния пациента;
  • обширное поражение артерии легких или ее крупных ветвей сгустками крови;
  • резкое ограничение притока крови к легким;
  • хроническое рецидивирующее состояние;
  • резкое снижение артериального давления.

Операция проводится сосудистым хирургом в клинике со специальным оборудованием. На практике используют несколько видов хирургического вмешательства, каждый из которых имеет свои особенности.

  1. Эмболэктомия – удаление эмбола при острой ТЭЛА. Позволяет спасти жизнь пациента, избежать гангренозного процесса при закупорке артерии. Проводится при помощи аспирационного катетера, который через разрез вводится в поврежденную артерию, извлекают эмбол, тем самым восстанавливается кровоток, исключается перекрытие сосудов. Решение о проведении операции по удалению тромба принимает врач после полученных результатов обследования, которые позволяют определить локализацию эмбола, размер, критичность ситуации. Операция не проводится при тяжелых сопутствующих заболеваниях, сепсисе, истощении организма, опухолях. В таких случаях врач ищет альтернативные методы.
  2. Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки сосуда с прикрепленном к ней тромбом. Проводится при хроническом течении ТЭЛА в условиях искусственного кровообращения с охлаждением организма. Операция проводится открытым способом, при этом тело пациента охлаждают до 28°C. В процессе хирург вскрывает грудную клетку, получает доступ к легочной артерии, подключает систему искусственного кровообращения, вскрывает артерию, удаляет эмбол. Выполняется при условии отсутствии противопоказаний.
  3. Ангиопластика — это малоинвазивная операция, позволяющая восстановить просвет сосуда при появлении в нем закупорки. Назначается пациентам, если диагностируется тромбоэмболия вен нижних конечностей,  закрытие артерий сердца, инфаркт миокарда. Относится к малотравматичным методам, проводится без наркоза и больших разрезов ткани. В ходе операции в поврежденной вене делают прокол, затем вводят баллонный катетер, который позволяет расширить просвет сосуда, под давлением удаляется эмбол. Подобную процедуру рекомендуется проводить вместе со стентированием. Это поможет исключить деформацию сосудов, укрепить их специальным стентом, исключить вероятность развития повторной закупорки.

Любая операция имеет свои риски, поэтому перед ее проведением больной обязательно должен пройти комплексную диагностику, которая поможет распознать, где находится кровяной сгусток, определить его размеры, исключить противопоказания. Современная хирургия располагает специальным и высокотехнологическим оборудованием, которое позволяет с минимальными рисками провести операцию любой сложности, тем самым спасти жизнь больному.

Кава-фильтр при ТЭЛА

На практике для лечения закупорки в вене легкого применяют методику «кава-фильтр», которая состоит из установки специальной сетки в просвет полой вены. Такая конструкция позволяет блокировать тромб во время прохождения по сосуду, что исключает его попадание в миокард и легкие. Данная методика чаще применяется для профилактики.

Установка фильтра в просвете сосуда рекомендуется пациентам, которые имеют противопоказания к антикоагулянтной терапии или тромболизису. Процедура снижает риск острых и подострых осложнений. Несмотря на широкую распространенность таких фильтров, защиту от эмболии, в профилактике и лечении ТЭЛА, методика не изучена в полной мере, хотя и предлагается в некоторых клиниках.

Процедура относится к эндоваскулярным вмешательствам, проводится под местным наркозом. Длительность проведения занимает 30-40 минут.

Компрессия при ТЭЛА

Эластическая компрессия – метод неспецифической профилактики, которая позволяет нормализовать отток крови, обеспечить физиологическое давление по всей конечности. Лица, страдающие от тромбоза, венозной недостаточности или находятся в группе риска к развитию ТЭЛА, используют компрессионные гольфы, чулки или бинты.

Чтобы снизить вероятность развития тромбоза глубоких вен, тромбоэмболических осложнений, врачи рекомендуют носить компрессию из трикотажа или «госпитальный» трикотаж. Применение таких изделий исключает застой крови, повышают эффективность специфической антикоагулянтной терапии. Они удобны и практичны, легко снимаются, поддаются стирке, не утрачивая своих свойств. Носить такие изделия следует только по назначению врача, поскольку имеют некоторые противопоказания:

  • прогрессирующий атеросклероз сосудов.
  • окружность щиколотки свыше 35 см;
  • деформация ног.

Размер компрессионного чулка подбирается с учетом морфометрических данных пациента: измеряется длина стопы, окружность щиколотки и голени.

Прогноз

ТЭЛА – острое состояние с неутешительным прогнозом. Согласно статистике, 15% больных после острого приступа умирают в течение часа. Если по истечении 1 часа человек жив, доставлен в реанимационное отделение, выживаемость составляет 30 — 50%. Смертность среди пациентов с данным заболеванием имеет высокую распространенность, но чаще встречается у людей, которые ранее не испытывали проблем с сердцем и венами. Таким пациентам рекомендуется не заниматься самолечением, периодически посещать врача, проходить комплексное обследование, соблюдать все врачебные рекомендации и назначения.

Профилактические меры

Внимание при ТЭЛА уделяется профилактике, которую разделяют на:

  • первичную – предназначается для людей с высоким риском;
  • вторичную –  необходима для предупреждения повторных эпизодов.

Первичная профилактика включает комплекс мер и правил, которые позволяют исключить скопление сгустков крови в просвете нижней полой вены.

  1. Активный и здоровый образ жизни.
  2. Ежедневная зарядка ног, рук при сидячей работе.
  3. При длительных поездках, перелетах – использование компрессионных чулков, они помогут стимулировать кровоток.
  4. Употребление достаточного количества жидкости.
  5. Исключение алкоголя, кофе, крепкого чая.
  6. Отказ от курения.
  7. Исключение тесной одежды или узкой обуви.
  8. Контроль веса.
  9. Здоровое и правильное питание, исключение слишком острой и жирной пищи.

Соблюдая простые правила, риск развития тромбоза снижается в несколько раз, также можно уменьшить частоту проявления других заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Вторичная профилактика направлена на исключение повторных тромбоэмболий. Состоит из следующих правил:

  • соблюдение врачебных назначений по приему лекарственных препаратов;
  • прием антикоагулянтов, которые ранее назначил врач;
  • регулярное прохождение необходимых обследований;
  • лечебная гимнастика;
  • ношение компрессионных изделий;
  • полный отказ от вредных привычек;
  • соблюдение диеты;
  • имплантация кава-фильтра (ловушки для тромбов).

Пациентам, которые находятся в группе риска или перенесли приступ, рекомендуется ограничить употребление продуктов с высоким содержанием витамина К: листовой салат, шпинат, брокколи, спаржа, соя. Поскольку они способны повлиять на скорость свертывания, увеличивают риск развития кровотечения или приводят к застою крови. Рекомендуется исключить из рациона жирную и острую пищу, а также соль. Подобные продукты повышают уровень холестерина в крови, что грозит развитием атеросклероза сосудов, при котором в просвете скапливаются бляшки, которые со временем перерождаются в тромбы.

Хорошим профилактическим методом считается применение пневматической компрессии. Включает ношение бедренных или голенных манжетов, которые каждые несколько минут автоматически надуваются, тем самым массажируют и сжимают вены нижних конечностей, улучшают кровоток, исключают застой в сосудистом русле.

Если человеку удалось пережить первичный приступ ТЭЛА, очень важно придерживаться профилактики, поскольку при повторной тромбоэмболии шансов на жизнь практически нет.

Выводы

Тромбоэмболия легочной артерии — серьезное патологическое состояние, которое часто приводит к смерти или инвалидности. Чтобы исключить тяжелые последствия болезни, при первых подозрениях важно обратиться к врачу, а при остром приступе одышки – вызывать скорую помощь. В основном болезнь является осложнением тромбоза глубоких вен, но изредка встречаются случаи, когда патология проявляется у относительно здоровых людей, которые не имеют в анамнезе сердечных, сосудистых или венозных патологий. В таких случаях предугадать появление болезни невозможно, но если человек заботится о своем здоровье, регулярно проходит комплексную диагностику, можно заранее предупредить болезнь, тем самым сохранить здоровье и жизнь.

Остались вопросы? Задайте их внутри системы или запишитесь на онлайн консультацию к специалисту