ArimedБлогСахарный диабет и беременность

Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет – один из значимых факторов высокого риска для матери и плода, осложняющий течение беременности и родов. Заболевание может существовать ещё до зачатия или возникнуть впервые при беременности. Диагноз устанавливается на основании результата анализа крови на уровень сахара крови, теста на толерантность к глюкозе. Беременные с диабетом нуждаются в тщательном наблюдении и полной коррекции обменных нарушений. Лечение консервативное – диета, лечебная физкультура, медикаментозная терапия.

Определение и классификация патологии

Сахарный диабет – нарушение углеводного обмена, характеризующееся недостаточностью инсулина или его активности и повышением концентрации глюкозы в крови. Гипергликемия приводит к поражению различных органов и тканей.

Согласно классификации ВОЗ, у беременных различают 3 типа сахарного диабета:

  1. Первого типа (инсулинозависимый), выявленный до беременности.
  2. Второго типа (обычно инсулинонезависимый), диагностированный до беременности.
  3. Гестационный – впервые возникший на фоне беременности и обычно проходящий с рождением ребёнка (у 10-15% женщин диабет после беременности сохраняется).

По течению заболевания выделяют следующие формы:

  1. Лёгкую – без выраженных осложнений и потребности в инсулине (обмен компенсируется диетой). Такое течение характерно для гестационного и II типа диабета.
  2. Средней тяжести – не влечёт снижения трудоспособности, обменные нарушения корректируются сахароснижающими препаратами или низкими (до 60 ЕД/сут.) дозами инсулина.
  3. Тяжёлую – с сосудистыми и неврологическими осложнениями, частичной или полной утратой трудоспособности, высокой (более 60 ЕД/сут.) потребностью в инсулине.

Вынашивание ребёнка допустимо при лёгкой и среднетяжёлой форме. Тяжёлый сахарный диабет является противопоказанием к наступлению и сохранению беременности.

Что является причиной заболевания?

Инсулин – своеобразный «ключик», открывающий глюкозе доступ в ткани организма. Сахарный диабет I типа характеризуется снижением выработки собственного инсулина на фоне патологий или травм поджелудочной железы. При II типе диабета инсулин может вырабатываться в достаточном и даже избыточном количестве, но рецепторы клеток на него не реагируют (состояние инсулинорезистентности).

Гестационный диабет – результат сниженной адаптации организма женщины к изменениям, происходящим во время беременности. Его причины изучены слабо. При беременности потребность организма в глюкозе повышается, что способствует развитию небольшой физиологической инсулинорезистентности. У некоторых женщин такое состояние перерастает в патологию.

Факторы риска гестационного диабета:

  • ожирение;
  • аутоиммунные заболевания, поражающие поджелудочную железу;
  • сахарный диабет у ближайших родственников;
  • вирусные инфекции на ранних сроках гестации;
  • вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем;
  • синдром поликистозных яичников;
  • многоводие, рождение крупного плода, мёртворождение, гестационный диабет при беременности в прошлом;
  • возраст – моложе 18 лет и старше 30.

Спровоцировать развитие диабета может злоупотребление сладостями, мучными изделиями.

Влияние диабета на течение беременности

Сахарный диабет осложняет течение беременности и наоборот, гестация ухудшает течение диабета, провоцирует осложнения. Гипергликемия приводит к поражению сосудов (в том числе плацентарной недостаточности), нервной ткани, нарушению функций эндокринной системы, органов пищеварения. Патологии, обменные нарушения у матери негативно влияют на состояние плода. У таких новорождённых чаще регистрируются:

  • макросомия – масса, превышающая 4 кг;
  • задержка развития плода;
  • синдром дыхательных расстройств;
  • тромбофилия;
  • аномалии развития нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыводящей системы.

Чем тяжелее выражен диабет у матери, тем выше риск перечисленных осложнений у ребёнка.

Симптомы

Болезнь в лёгкой форме часто протекает скрыто, бессимптомно. Гестационный диабет развивается после 20-й недели беременности и может проявляться, как и другие типы:

  • повышением аппетита;
  • сухостью во рту;
  • повышенной жаждой;
  • частым и обильным мочеиспусканием;
  • быстрой утомляемостью;
  • чрезмерной прибавкой в весе (свыше 300 г в неделю).

При длительно существующем декомпенсированном диабете может также отмечаться кожный зуд, медленное заживление ран, склонность к кожным инфекциям.

Диагностика

Предварительный диагноз гестационного диабета устанавливают по результатам анализов крови:

  • уровень глюкозы натощак;
  • концентрация сахара после нагрузки глюкозой.

О наличии диабета косвенно свидетельствуют результаты УЗИ: размеры плода, превышающие норму, нарушение пропорций тела, чрезмерное отложение жира.

В дифференциальной диагностики разных типов сахарного диабета при беременности и для оценки тяжести течения применяют:

  • анализ крови на содержание инсулина, C-пептида, кетоновых тел;
  • тест на гликированный гемоглобин;
  • биохимический анализ мочи;
  • генетические молекулярные тесты.

От типа диабета зависит подход к лечению.

Противопоказания к беременности

Беременность при диабете противопоказана в следующих случаях:

  1. Плохо контролируемый (лабильный) сахарный диабет I типа – когда не удаётся поддерживать стабильный уровень глюкозы крови.
  2. Наличие прогрессирующих диабетических осложнений со стороны сосудов – ретинопатии (поражения глазной сетчатки), гломерулосклероза (почечной патологии), стойкой гипертензии (повышения артериального давления).
  3. При сочетании диабета с акушерскими патологиями.

Перечисленные состояния, выявленные во время беременности, являются показанием к её прерыванию. В таких случаях риски для плода и матери слишком велики.

Ведение беременных с сахарным диабетом

Лечение беременных с сахарным диабетом проводится под руководством акушера-гинеколога с привлечением диабетолога (или эндокринолога), офтальмолога, невропатолога, невролога. Цель терапии – поддержание глюкозы на одинаковом уровне, близком к физиологическому.

При гестационном диабете лечение проводится амбулаторно – госпитализация осуществляется только по показаниям. Пациенток, у которых патология существовала до зачатия, как минимум трижды госпитализируют в течение гестации:

  1. Первая госпитализация показана сразу после установления факта беременности. На этом этапе женщину тщательно обследуют, решают вопрос о сохранении беременности. Проводятся профилактические мероприятия, обучение пациентки в «школе диабета».
  2. Второе пребывание в стационаре необходимо на 20-26 неделе для своевременного выявления ухудшения течения диабета и осложнений беременности, наиболее вероятных в этот период.
  3. Третья госпитализация нужна на 34-36 неделе. Врач выбирает оптимальный срок и метод родоразрешения. Беременную готовят к родам – лечат диабетические и акушерские осложнения.

Когда беременная находится дома, необходимо посещать женскую консультацию не реже 2-4 раз в месяц, проходить дополнительные исследования. Это способствует контролю диабета, сопутствующих заболеваний, предупреждению осложнений. Лечение включает диетотерапию, инсулинотерапию, дозированные физические нагрузки. Родоразрешение может проводиться как естественным, так и оперативным путём.

В течение всего процесса гестации противопоказаны следующие лекарственные препараты, нередко применяющиеся в лечении диабета и его осложнений:

  • снижающие сахар препараты в форме таблеток;
  • статины;
  • ингибиторы АПФ;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II;
  • ганглиоблокаторы;
  • многие группы антибиотиков – аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и ряд других.

Приём любых лекарственных препаратов, биологически активных добавок, травяных отваров следует согласовывать с врачом.

Необходимые исследования

Кроме традиционных для беременных обследований, при сахарном диабете показаны ежемесячные исследования:

  • оценка функции почек;
  • бактериологический анализ мочи;
  • оценка состояния глазного дна.

При беременности менее выражено ощущение гипогликемии, поэтому будущей матери с диабетом необходимо ежедневно несколько раз в сутки измерять уровень глюкозы (натощак и после приёма пищи).

Диетотерапия

Рацион показан нормокалорийный, богатый волокнами и ограниченный по холестерину. Суточный рацион делят на 6 приёмов – 3 основных и 3 лёгких перекуса (второй завтрак, полдник и перед сном во избежание ночной гипогликемии).

Распределение основных питательных веществ в диете беременной с сахарным диабетом:

  1. Белки – 20-25%. В рацион следует обязательно включить постное мясо и рыбу.
  2. Жиры – 30%, с одинаковым распределением насыщенных, полиненасыщенных и мононасыщенных жирных кислот. Не следует злоупотреблять животными жирами. Предпочтение стоит отдать нерафинированным растительным маслам.
  3. Углеводы – 45-50%. Хороший выбор – овощи (капуста, кабачки, спаржа), зелень, бобовые, макароны из твёрдых сортов пшеницы, каши из цельного зерна без обработки (гречневая, перловая, ячменная). Фрукты нужно выбирать не слишком сладкие и употреблять умеренно.

Жареным блюдам лучше предпочесть запечённые, отварные. Из рациона следует исключить или строго ограничить источники быстрых углеводов:

  • сахар, мёд, шоколад;
  • выпечку и кондитерские изделия;
  • чрезмерно сладкие или крахмалистые овощи и фрукты – картофель, бананы, виноград, морковь;
  • рис, манку и крупы, подвергшиеся предварительной термической обработке (паровой, обжариванию);
  • различные снэки – чипсы, попкорн, сухарики, обжаренные или солёные орешки, семечки.

Примерный энергетический расчёт рациона (килокалорий на килограмм массы тела в сутки):

  1. Для женщин с нормальным весом – 30.
  2. С дефицитом массы тела – 35-40.
  3. С избыточным весом 24.
  4. С ожирением – 12.

Строгая диета противопоказана беременным даже в случае ожирения. Чрезмерное ограничение калорий может привести к кетоацидозу, пагубно влияющему на интеллект будущего ребёнка. В такой ситуации необходимо проконсультироваться с врачом-диетологом.

Лечебная физкультура

Дозированные физические упражнения решают сразу две проблемы – препятствуют набору лишнего веса и повышают активность инсулина. Во время беременности полезны:

  • плавание;
  • пешая ходьба;
  • гимнастика.

Следует исключить чрезмерную нагрузку, резкие движения, напряжение мышц брюшного пресса.

Инсулинотерапия

Введение инсулина требуется пациенткам с сахарным диабетом I-II типа. При гестационном диабете к инсулинотерапии прибегают реже, когда не удаётся поддерживать сахар диетой и физическими нагрузками.

К 33 неделе беременности потребность в инсулине возрастает почти в 1,5 раза по сравнению с первым триместром, с 35 недели начинает спадать вплоть до родов (её снижение в более ранние сроки является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о выраженной плацентарной недостаточности). Точный режим дозирования определяет эндокринолог. При инсулинозависимых формах применяют инсулины разной продолжительности действия:

  1. Среднего – вводят 1-2 раза в сутки.
  2. Короткого – инъекции перед приёмом пищи: за 20-30 минут в I триместре и за 40-60 минут во II-III.
  3. Ультракороткого – непосредственно перед едой.

Для женщин, давно страдающих инсулинозависимым диабетом и хорошо ориентирующихся в его лечении, лучшим решением станет инсулиновая помпа.

Родоразрешение

При гестационном и других формах сахарного диабета без клинических проявлений допустимы естественные (вагинальные) роды в тот же срок, что у здоровых женщин. В течение родового акта осуществляется тщательный контроль показателей состояния матери и плода. Показания к операции кесарева сечения (кроме принятых в акушерской практике) – прогрессирующая ретинопатия и масса плода более 4 кг. При поражении глазной сетчатки роды проводятся экстренно, во избежание необратимой слепоты у матери.

Профилактика и прогноз

Гестационный диабет при рациональном лечении обычно не влечёт тяжких осложнений для матери и плода. Основные мероприятия по предупреждению этой формы заболевания:

  • планирование беременности – выявление и устранение факторов риска;
  • поддержание нормальной массы тела;
  • здоровый образ жизни – соблюдение режима труда и отдыха, физическая активность, сбалансированный рацион.

Чтобы преходящий диабет, возникший при беременности, не сохранился после родов, необходимо ещё несколько месяцев после рождения ребёнка соблюдать предписанную врачом диету.

При других формах сахарного диабета у беременных возможна только вторичная профилактика, направленная на предотвращение осложнений. Их вероятность и выраженность прямо зависят от уровня сахара в крови. Прогноз наиболее благоприятен, если удаётся поддерживать стабильно низкую (без резких суточных скачков) концентрацию сывороточной глюкозы.

Женщинам с сахарным диабетом, желающим иметь детей в обозримом будущем, особенно важна тщательно подобранная контрацепция – внутриматочная, барьерные методы (оральные контрацептивы нежелательны). Аборт при этом заболевании существенно повышает риски последующих беременностей и более вреден, чем здоровым женщинам.

Остались вопросы? Задайте их внутри системы или запишитесь на онлайн консультацию к специалисту