ArimedБлогПослеродовый перитонит

Послеродовый перитонит

Послеродовый перитонит

Процесс родов не всегда проходит гладко. Одним из осложнений является послеродовой (акушерский) перитонит – острый воспалительный процесс в брюшной полости, имеющий бактериальную природу. Это очень серьезная патология, которая чаще всего наблюдается после проведения кесарева сечения. В этом случае необходимо срочно обследовать пациентку, установить точный диагноз и назначить правильное лечение послеродового перитонита. Без проведения адекватной терапии могут возникнуть опасные осложнения, приводящие к летальному исходу.

Виды послеродового перитонита

Выделяют две разновидности патологии:

  1. Первичный перитонит. Инфицирование происходит, когда содержащиеся в матке или кишечнике бактерии попадают на стенку брюшины. Зачастую это случается во время проведения кесарева сечения. Существенное ухудшение самочувствия наблюдается уже через 24-48 часов, при условии, что швы остаются герметичными.
  2. Вторичный. Послеродовой перитонит (послеродовая инфекция) в этом случае развивается в результате расхождения швов на фоне эндометрита (инфекционное заболевание матки, вызванное бактериями гениталий и кишечника).

Чаще фиксируется именно вторичный перитонит. Картина протекания заболевания может быть разной и зависит от того, насколько сильно брюшина поражена воспалением, а также от характера экссудата.

Причины развития перитонита

Воспаление после кесарева сечения возникает по многим причинам. В большинстве случаев бактерии имеют высокую вирулентность (способность, попадая в определенные органы и ткани, вызывать тяжелые патологии), а иммунная система женщины недостаточно сильная, чтобы им противостоять. Наиболее опасными патогенными микроорганизмами являются кишечная палочка, клостридии (грамотрицательные бактерии), а также стрептококки и стафилококки (грамположительные бактерии). У женщины больше шансов получить перитонит, если ими инфицированы слизистые влагалища, также ситуацию осложняет наличие пареза кишечника и обезвоживание (женщина не пила воду в течение 12 часов и более).

Заражение происходит несколькими путями:

  • во время родов (бактерии проникают в брюшину из матки);
  • через стенки кишечника (при длительном парезе повышается проницаемость тканей и сквозь них свободно могут проникать вредоносные микроорганизмы);
  • расхождение швов на матке.

Однако даже при самой неблагоприятной картине инфицирование возникает не во всех случаях. Но даже при нормальном течении беременности у большинства женщин иммунитет ослабляется. Это происходит под воздействием прогестерона, эстрогена и плацентарных белков. Все они существенно снижают сопротивляемость организма. Ситуация также может осложниться обильным кровотечением, анемией, гестозом, сильным стрессом (недостаточное количество анестезии), травмы мягких тканей в процессе операции. Пагубное воздействие на организм также оказывает нерациональное использование кортикостероидов или антибиотиков, а также их прием по неправильной схеме.

Стадии и симптомы перитонита

Заболевание развивается постепенно и проходит несколько стадий, сопровождающихся самыми разными симптомами:

  1. Реактивная стадия. Характеризуется ранним появлением первых симптомов: в брюшной полости скапливается экссудат, в котором со временем образуются сгустки гноя. Далее нарушается микроциркуляция, что сопровождается спазмом сосудов с их дальнейшим расширением. В результате они переполняются кровью, которая застаивается. Секреция экссудата только усиливается. Фибрин плотно оклеивает серозные поверхности, препятствуя всасыванию брюшиной жидкости. В результате в организме резко уменьшается объем крови (гиповолемия), наблюдается дефицит натрия и калия, снижается тонус кишечника. У пациентки резко повышается температура тела, появляются симптомы тахикардии, боли в области живота, напряжение мышц. Также проявляется легкая эйфория, возбуждение. Реактивная стадия длится недолго, и патология переходит в новую фазу.
  2. Токсическая стадия. Гемодинамические нарушения становятся более выраженными, нарушается обмен веществ, развивается сильная гипоксия, ухудшается работа печени и почек. На фоне расширения сосудов в них скапливается большая часть крови. Сильная рвота провоцирует развитие обезвоживания. В результате появляется значительная интоксикация с нарастающими признаками гипоксии и ацидоза. У пациенток фиксируется ярко выраженный парез кишечника, состояние лихорадки, пониженное давление, понос, снижаются защитные механизмы организма. Для гнойного перитонита характерна сильная токсемия (происходит отравление организма токсинами бактерий, а также ядовитыми веществами, которые образуются в процессе распада тканей). Примерно через 48-72 часа концентрация токсинов в крови достигает своего пика, что приводит к развитию септического шока.
  3. Терминальная стадия. Сильнейшая интоксикация приводит к прострации, затруднению дыхания, сбоям в работе сердечно-сосудистой системы, сильной рвоте (исторгнутые массы имеют характерный запах кала), резкое снижение температуры. Местные симптомы характеризуются метеоризмом, полным отсутствием перистальтики, болью во всех участках брюшной полости. У пациенток развивается токсический шок, который приводит к остановке дыхания.

Диагностика заболевания

Для определения перитонита после родов используют следующие методы диагностики:

  1. Пальпация живота. Во время осмотра выявляется резкая боль в области живота, когда врач надавливает на переднюю брюшную стенку и резко убирает руку. Это свидетельствует о наличии воспалительного процесса.
  2. Перкуссия брюшной полости. При физикальном осмотре обнаруживается притупление перкуторного звука, которое является признаком скопления жидкости.
  3. Аускультация кишечника. Пациентка должна лежать ровно на спине, а врач при помощи стетоскопа прослушивает симметричные области брюшины, двигаясь с левой стороны в правую. При акушерском перитоните или пельвиоперитоните  периодические кишечные шумы отсутствуют.
  4. Другие виды физикального осмотра. Дополнительно проверяются лимфоузлы, молочные железы, оценивается состояние швов. Также проводится влагалищный осмотр с использованием зеркал (особое внимание уделяется цервикальному каналу и матке). Она обычно сильно увеличена в размере, не имеет четких контуров и при пальпации отзывается резкой болью. Из половых путей отходят выделения с гноем, которые могут иметь, как едва ощутимый, так и интенсивный неприятный запах, как правило, гнилостный.
  5. Микробиологическое исследование. Для исследования используется содержимое матки, кровь, а также экссудат. Необходимо определить чувствительность бактерий к определенной группе антибиотиков.
  6. Различные анализы крови и мочи.
  7. УЗИ брюшной полости. При проведении процедуры за маткой, а также между петлями кишечника видны скопления жидкости, стенка самого кишечника на изображении становится чрезмерно выраженной. Меняется и состояние шва на матке, его структура и толщина становятся неравномерными.
  8. УЗИ органов малого таза. Позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии матки, понять, задет ли воспалением миометрий (неравномерная плотность, небольшие гематомы, скопление газов). Также определяется несостоятельность швов. Трансвагинальное исследование выявляет гнойники.
  9. Рентген. На снимке хорошо видны воздушные кисты, образовавшиеся на стенках кишечника (гиперпневматоз). Петли кишечника раздутые, заметно увеличенные в размере, в них фиксируются горизонтальные уровни жидкости. Сразу над ними располагаются воздушные пробки, которые появились из-за того, что газы не имеют выхода наружу.

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные аппаратные исследования (например, КТ брюшной полости или лапароскопия). Также важно оценить состояние сердечно-сосудистой системы и наблюдать в динамике изменения артериального давления и сердцебиения.

Методы лечения

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение обычно используют при своевременной постановке диагноза, пока перитонит еще находится в реактивной стадии. В остальных случаях требуется хирургическое вмешательство. Использование медикаментов не даст ожидаемого эффекта, что только усугубит течение болезни и приведет к летальному исходу.

В ходе консервативной терапии используют антибиотики. Пациентке требуется срочная помощь, поэтому до получения результатов анализа на чувствительность к определенным препаратам назначают аминогликозиды, цефалоспорины и полусинтетические пенициллины. Далее прием препаратов корректируют, заменяя их на те, медикаменты, которые точечно воздействуют на возбудителей воспалительного процесса. Также проводится инфузионная терапия: дезинтоксикационные растворы, реокорректоры, электролиты, белковые препараты. К ним также могут добавляться анаболические гормоны и плазма крови. Следует отметить, что консервативную терапию не рекомендуется проводить слишком долго. Оптимальный срок лечения составляет 1-2 суток. Если за это время нет улучшений, пациентку необходимо срочно готовить к операции.

Врачи постоянно контролируют состояние больной, чтобы иметь возможность оценить эффективность назначенной терапии и не упустить драгоценное время. Если лечение назначено правильно и работает, то состояние пациентки будет стабилизироваться:

  • существенно снизится уровень интоксикации;
  • симптомы воспалительного процесса пойдут на спад;
  • нормализуется работа внутренних органов и обмена веществ;
  • улучшится работа кишечника.

При повторном проведении анализов крови и мочи наблюдается тенденция к нормализации показателей.

Хирургическое вмешательство

Релапаротомия показана при послеоперационном перитоните, который развился на фоне пареза кишечника или расхождения швов на матке.

Перед проведением операции обязательно требуется подготовка. Такое состояние как парез кишечника характеризуется сильным растяжением ткани кишки, что приводит к инфицированию брюшной полости. Именно это становится одной из главных причин развития перитонита. При помощи назогастрального зонда проводится интубация, что позволяет вернуть стенкам кишечника эластичность и плотность. Параллельно проводится детоксикация организма при помощи инфузионных растворов, а также вводятся антибиотики и другие препараты.

В ходе проведения операции хирург удаляет матку, трубы, а также яичники, если они поражены массивным воспалением с выделением гноя. После этого врач проводит тщательную ревизию и санацию брюшной полости. В завершение делается дренаж и декомпрессия кишечника при помощи зондов. Они используются до тех пор, пока не восстановится естественная перистальтика кишечника.

Позже следует дальнейшее симптоматическое лечение с использованием медикаментов. В организм вводятся препараты, которые препятствуют развитию дисбактериоза и кандидоза, антигистаминные, гепарины, инфузионные растворы. В особо сложных случаях прибегают к аппаратной очистке крови (плазмаферез, гемосорбция, озонотерапия). При помощи этих процедур нормализуется текучесть крови, ускоряется выведение токсинов, повышается иммунитет. Комплексное воздействие на организм позволяет добиться видимых положительных результатов: кровь становится менее вязкой, очищенной от токсинов, восстанавливается нормальная микроциркуляция и обменные процессы в тканях.

Возможные осложнения

Перитонит в послеродовом периоде является очень серьезной патологией. Часто она протекает со смазанной клинической картиной, поэтому заболевание путают с эндометритом. Использование антибиотиков еще больше запутывает картину. Именно поэтому очень важно уделить особое внимание диагностике, используя как можно больше методик. Если лечение было назначено неправильно, у пациентки развиваются грозные осложнения в виде непроходимости кишечника, тромбофлебита, инфекций дыхательных путей. В тяжелых формах наблюдаются полиорганная недостаточность (нарушается нормальное функционирование практических всех внутренних органов), кровотечение, сепсис. Чаще всего причиной смерти становятся именно полиорганная недостаточность и септический шок.

Даже после излечения перитонита могут возникнуть некоторые осложнения и проблемы. У женщин не восстанавливается полностью моторика кишечника, появляется грыжа, симптомы спаечной болезни, что чревато развитием бесплодия.

Схема терапии при сепсисе

Если был установлен такой диагноз, следует действовать безотлагательно. Необходимо обеспечить венозный доступ, тщательный контроль диуреза и проведение лабораторных исследований. Женщине обычно устанавливается центральный венозный катетер, через который инфузионные растворы проникают быстрее, чем через обычную иглу.

Для лечения используют растворы кристаллоидов, антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальную терапию необходимо начинать сразу же: каждый час промедления уменьшает шансы спасти пациентке жизнь. Также прибегают к адъювантной терапии, которая включает в себя введение препаратов крови, ИВЛ, профилактика тромбоза и др.

Особенности питания

После перитонита необходимо время, чтобы организм восстановился, в частности, пришла в норму работа кишечника. На первом этапе необходимо отказаться от свежей сдобной выпечки, шоколада, тортов, жирных блюд, колбас, консервов, жирного мяса и рыбы, снеков, любых видов полуфабрикатов, тяжелых молочных продуктов, кислых фруктов.

В первое время после операции употребляют пищу достаточно жидкой консистенции в виде перетертого пюре и строго следят за калориями. Лучше всего подойдут овощные супы-пюре, нежирные бульоны, каши на воде, омлет на пару, ягодные кисели, натуральные травяные чаи. Можно использовать принципы питания больных после перенесенного аппендицита.

Профилактика послеродового перитонита

Послеродовой перитонит, клинические рекомендации:

  1. Своевременная диагностика и лечение у беременных вагинальных инфекций, ЗППП, анемии, сахарного диабета. Если ничего не предпринимать, то возникновение разлитого послеродового перитонита повышается в несколько раз.
  2. Адекватная медицинская помощь при преждевременном излитии околоплодных вод.
  3. Тщательное соблюдение норм стерильности перед проведением кесарева сечения.
  4. Использование утеротоников во время операции.
  5. Избегать избыточного переливания кристаллоидов, чтобы не допустить повышения уровня воды в организме.

После проведения кесарева сечения необходимо внимательно следить за состоянием пациентки. Требуется регулярно измерять температуру и проводить скрининг, чтобы своевременно выявить начало развития интоксикации. Также важно, чтобы решение в пользу проведения кесарева сечения было медицински обоснованным.

Послеродовой перитонит является очень опасной патологией в акушерстве. Профессиональная и слаженная работа врачей позволит быстро устранить источник инфицирования и восстановить нормальную работу организма.

После проведения операции необходимо строго соблюдать все предписания врача. В будущем женщине требуется регулярное посещение гинеколога и эндокринолога, чтобы контролировать гормональный фон и общее состояние здоровья репродуктивной системы.

Остались вопросы? Задайте их внутри системы или запишитесь на онлайн консультацию к специалисту