ArimedБлогАкушерский перитонит — клинические рекомендации

Акушерский перитонит — клинические рекомендации

Акушерский перитонит — клинические рекомендации

Послеродовые гнойно-септические осложнения – проблема современного акушерства. К их числу относится акушерский перитонит – острый воспалительный процесс брюшины бактериального происхождения, возникающий в процессе родов или в послеродовом периоде. Патология крайне тяжелая, ведет к нарушению функционирования всего организма и может стать причиной смерти роженицы, поэтому ее лечению и профилактике уделяется огромное внимание.

Общие сведения

Акушерский перитонит (АП) – самое грозное осложнение послеродового периода. Встречается редко, в 0,05-0,3% случаев, однако является основной причиной смертности рожениц. Летальность достигает 25-47%.

Акушерский перитонит чаще всего возникает после кесарева сечения, приблизительно в 4-8% случаев. И только у 1-2% рожениц патология является следствием гнойного сальпингоофорита или септикопиемии.

Этиология происхождения

Воспаление брюшины всегда вызвано инфекционным возбудителем. Это могут быть клостридии, пептококки, стафилококки, энтерококки, протеи, синегнойная и кишечная палочки. Наиболее тяжелые формы вызывают именно анаэробно-аэробные инфекционные агенты.

В 55% случаев источником инфекции является матка и придатки. Причины акушерского перитонита:

  • хориоамнионит;
  • эндометрит;
  • нагноение или расхождение швов после кесарева сечения;
  • инфекции родовых путей;
  • гнойные воспалительные процессы в придатках.

В 30% случаев этиология перитонита в акушерстве и гинекологии связана с инфицированием брюшины во время оперативного вмешательства, чаще на фоне скрыто протекающего хориоамнионита.

В 15% случаев воспаления брюшной полости источником инфекции становится кишечник, органы мочевыделительной системы. Акушерский перитонит возникает после повреждения кишечника во время операции, при пиелонефрите, абсцессе мягких тканей, парезе кишечных стенок, массивном кровотечении после кесарева сечения.

Предрасполагающие факторы

Факторы риска акушерского перитонита можно подразделить на 3 группы: общие, дооперационные и интраоперационные (возникают в ходе операции), послеоперационные.

Общие факторы риска

К ним относятся:

  • хронические и острые инфекционные процессы мочеполовой системы, кишечника;
  • эндокринные заболевания, включая сахарный диабет;
  • болезни почек;
  • пороки сердца;
  • осложнения беременности;
  • лечение иммуносупрессивными препаратами во время беременности;
  • аллергия, аутоиммунные реакции.

Особое место в патогенезе акушерского перитонита отведено бактериальному вагинозу, хламидиозу, уреаплазмозу, микоплазмозу, кандидозу, гарднереллезу, эндометриту.

Дооперационные и интраоперационные факторы

Акушерский перитонит после кесарева сечения чаще возникает из-за наличия хронического очага инфекции до или после операции. Риск развития гнойно-септических осложнений возрастает в период обострения инфекционных болезней, при родах, которые длятся более 12 ч., а также при безводном периоде более 6 ч.

Поскольку организм роженицы ослаблен, особенно в первые трое суток после кесарева сечения, условно-патогенная микрофлора начинает активно размножаться. Преобладают в основном смешанные инфекции.

Предрасполагающие факторы:

  • частые влагалищные исследования;
  • затяжные роды, то есть несвоевременное кесарево сечение;
  • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • предлежание плаценты;
  • внутриутробное инфицирование;
  • длительный безводный период;
  • экстренное кесарево сечение;
  • наркоз;
  • продолжительность операции более 1 ч.;
  • обильные кровопотери;
  • хирургические дефекты.

Послеоперационные факторы

Часто вероятность АП в послеоперационном периоде повышается из-за несоблюдения клинических рекомендаций роженицей. Неправильный уход за швами, поднятие тяжестей, резкие движения, несоблюдение диеты – основные предрасполагающие обстоятельства расхождения и нагноения швов.

Есть и другие факторы риска, не зависящие от женщины:

  • интраоперационное инфицирование;
  • сгустки крови и остатки плодного яйца в матке;
  • нарушение кислотно-щелочного, белкового или водно-электролитного баланса;
  • уменьшение объема циркулирующей крови.

Патогенез заболевания

Ведущее место в развитии АП занимает интоксикация и снижение иммунной защиты, поскольку воспаление брюшной полости и сепсис возникают не всегда при попадании микроорганизмов. Токсины, всасываясь в кровь, нарушают метаболические процессы, влияют на нервный аппарат кишечника, способствуют высвобождению гистамина и других биологических веществ, запускающих воспалительные процессы.

Они ослабляют защитную функцию печени, ухудшают микроциркуляцию крови, провоцируют гипоксию. В результате нарастает отек, из-за повышения проницаемости сосудов в кишечнике скапливается большой объем жидкости.

На фоне общей интоксикации изменяется баланс между внеклеточным и внутриклеточным пространством, нарастает ацидоз, появляются дыхательные расстройства, сгущается кровь. В тяжелых случаях нарушаются основные жизненно важные функции.

Характер и тяжесть изменений зависит от комбинации нескольких факторов: вид и количество бактерий, распространенность и продолжительность патологического процесса, состояние иммунитета.

Разновидности акушерского перитонита

При составлении классификации учитывается этиология акушерского перитонита, клиническое течение, распространенность патологического процесса, характер экссудата.

По этиологическому фактору

Классификация акушерского перитонита в зависимости от способа инфицирования выглядит так:

  1. Первичный. Встречается в 45% случаев. Возникает на фоне хориоамнионита, если в просвет брюшины попадает содержимое матки, или же в результат инфицирования патогенной микрофлорой кишечника при повреждении его стенок. Особенности первичного акушерского перитонита в том, что его симптомы возникают в первые сутки после инфицирования.
  2. Вторичный. Встречается чаще — в 55% случаев. Развивается на 4-9 день из-за расхождения швов на матке при наличии эндометрита.

В зависимости от пути инфицирования также существует и вторая классификация. Согласно ей, выделяют 3 клинические формы АП:

  • ранний (заражение во время кесарева сечения из матки);
  • перитонит вследствие паралитической непроходимости кишечника;
  • воспаление брюшины, развивающееся из-за расхождения швов.

По характеру течения

От пути инфицирования зависит клиническое течение патологии. Заболевание может иметь стертое течение, что наиболее характерно для АП после кесарева сечения, может сопровождаться классическими признаками или же иметь затяжное течение с развитием осложнений.

По распространенности воспалительного процесса

Классификация в зависимости от степени поражения брюшины:

  • местный ограниченный воспалительный процесс – абсцесс;
  • местный неограниченный – воспаление захватывает один анатомический участок области;
  • диффузный – распространенный воспалительный процесс, охватывающий большую часть брюшной полости;
  • разлитой – перитонит, охватывающий всю брюшину: верхний, средний и нижний этажи;
  • общий или тотальный – тотальное поражение брюшной полости.

По характеру экссудата

От характера выпота зависит клиническая картина, он бывает:

  • серозным – содержимое желтого, светло-желтого или светлого цвета, без запаха;
  • серозно-фибринозный – выпот содержит сгустки фибрина;
  • гнойный – гной более густой, непрозрачный, грязно-серого цвета, имеет неприятный запах;
  • гнойно-фибринозный – выпот представляет собой сочетание гноя и фибрина, которые начинают проникать в стенки органов, провоцируя образование гнойников.

Количество и вид экссудата зависит от стадии АП, вида инфекции, продолжительности воспаления и состояния иммунной системы.

Стадии заболевания

Существует 3 фазы акушерского перитонита:

  1. Реактивная. Длится сутки. Клинические проявления быстро нарастают, поскольку происходит образование экссудата. Появляется боль в животе, тошнота, рвота, вздутие, диарея. Пальпация живота болезненна, есть напряженность мышц. По мере развития воспаления учащается сердцебиение, дыхание, повышается артериальное давление. Перистальтика кишечника вовсе прекращается, поэтому отсутствует стул. Отклонение в лейкоцитарной формуле крови умеренное.
  2. Токсическая. Это вторая стадия, продолжительностью 1-3 суток. Если пациентке не предоставлена медицинская помощь на реактивной фазе, то ее состояние ухудшается. Основные клинические проявления: усиление признаков интоксикации, нарушение обменных процессов, функции почек и печени, уменьшение болевого синдрома и напряжения мышц на фоне пареза кишечника. Тяжелым осложнением данной фазы является развитие синдрома полиорганной недостаточности.
  3. Терминальная. Возникает спустя 3 суток после начала воспаления. Проявляется общим ухудшением самочувствия, вялостью. На первый план выходят неврологические симптомы. Это стадия глубокой интоксикации, на которой происходит поражение жизненно важных органов, нарушается сердечная деятельность. Самое грозное осложнение – сепсис и септический шок.

Симптомы патологии

Клиническая картина зависит от стадии АП, причины, состояния иммунной и эндокринной систем.

Проявления раннего перитонита

Чаще перитонит в акушерстве имеет стертое течение, особенно если отсутствует повреждение кишечника и других органов ЖКТ. Первые признаки раннего перитонита:

  • вздутие живота;
  • отсутствие стула;
  • затрудненное отхождение газов;
  • боль внизу живота;
  • напряжение мышц брюшной стенки;
  • тахикардия;
  • сухость во рту;
  • повышение температуры тела до 38-40 ⁰С.

Боль в животе умеренная, рвота возникает крайне редко. При переходе в токсическую фазу усиливаются признаки интоксикации. Появляется вялость, слабость, болит и кружится голова, перистальтика кишечника отсутствует, температура очень высокая.

Вагинальные выделения приобретают специфический запах, содержат гной. При гинекологическом осмотре удается обнаружить увеличение и болезненность матки.

При несвоевременном или неправильном лечении через 2-3 суток развивается терминальная стадия. Помимо признаков интоксикации, сохраняется вздутие живота, болевой синдром, температура тела падает ниже 36 ⁰С.

Признаки перитонита вследствие паралитической непроходимости кишечника

Симптоматика болезни проявляется на 3-4 сутки после операции. Первые признаки:

  • субфебрильная температура;
  • жажда;
  • тахикардия;
  • умеренная боль в животе;
  • метеоризм;
  • парез кишечника.

По мере развития патологии нарастает паралитическая непроходимость кишечника с полным прекращением перистальтики. Состояние резко ухудшается: появляется диарея, повышается температура тела, в брюшине накапливается экссудат.

Перитонит вследствие расхождения швов на матке

Первые признаки появляются на 4-9 день:

  • болезненность матки в области шва;
  • напряжение мышц живота;
  • парез кишечника;
  • скопление экссудата в брюшной полости.

В течение 4-12 ч. резко нарастают признаки интоксикации.

Эта форма АП наиболее похожа на острый гнойный перитонит.

Осложнения болезни

Тревожный сигнал – возвращение симптомов болезни после проведенного лечения. На тяжелое состояние женщины указывает снижение артериального давления и температуры тела, дыхательная недостаточность, обильная рвота с примесью крови, что свидетельствует о поражении желудка. При отсутствии лечения на 5-6 день АП вероятен летальный исход.

Основные причины смертности от перитонита:

  • острая сердечная, почечная или печеночная недостаточность;
  • сепсис, септический шок.

При неправильном лечении АП осложняется абсцессами брюшной полости, кишечной непроходимостью, сосудистыми заболеваниями (тромбофлебитом, ДВС-синдромом). Отдаленные последствия болезни: нарушение моторики кишечника, спайки, грыжи, бесплодие.

Диагностика заболевания

Ранняя диагностика – залог предупреждения тяжелых осложнений. Однако с постановкой диагноза могут возникнуть трудности, особенно на реактивной стадии.

Для определения перитонита в акушерстве применяют следующие методы:

  1. Физикальное обследование. Доктор измеряет пульс и артериальное давление, проводит визуальный осмотр швов, кожных покровов, слизистых, пальпирует регионарные лимфоузлы, живот. При воспалении брюшины отмечается болезненность, внизу живота можно нащупать затвердение – место скопления жидкости.
  2. Гинекологический осмотр. Доктор обнаруживает увеличение матки, ее болезненность, наличие патологических субстратов. Лохии мутные, наблюдается болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища из-за раздражения тазовой брюшины экссудатом.
  3. Лабораторное исследование. По результатам общего анализа крови удается выявить снижение или увеличение количества лейкоцитов, повышение уровня нейтрофилов, снижение концентрации тромбоцитов, а также анемию. В ходе биохимии крови определяется низкий уровень белка, альбуминов, калия, натрия, кальция, повышение АСТ, АЛТ, креатинина и мочевины. При микробиологическом исследовании отделяемого из матки и брюшной полости удается обнаружить возбудителя воспаления. В моче обнаруживается белок и лейкоциты.
  4. УЗИ органов малого таза. Посредством ультразвукового исследования можно обнаружить сгустки крови в матке, скопление гнойный лохий, воспалительный процесс.
  5. УЗИ брюшной полости. В ходе обследования удается выявить жидкость позади матки, между кишечными петлями.
  6. Рентгенографическое исследование. Позволяет выявить паралитическую кишечную непроходимость, скопление жидкости.

В сложных случаях применяется компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также диагностическая лапароскопия – инвазивный метод, который используют для проведения дифференциальной диагностики.

Методы лечения

Лечение акушерского перитонита должно быть комплексным. Хирургическое вмешательство без медикаментозной терапии не эффективно.

Консервативное лечение включает:

  • антибактериальные средства;
  • гормональные препараты;
  • антигистаминные средства;
  • детоксикационные растворы;
  • белковые препараты;
  • растворы электролитов;
  • введение плазмы крови.

Консервативная терапия длится 12-24 ч. Если за это время состояние пациентки не улучшается, проводится операция. В ходе вмешательства удаляется источник инфекции (матка с маточными трубами или яичники), брюшная полость дренируется и обрабатывается антисептиками.

В послеоперационном периоде обязательно продолжается антибактериальная и инфузионная терапия. По показаниям назначаются гормональные препараты, иммуностимуляторы, симптоматические средства для восстановления работы внутренних органов, уменьшения болезненных симптомов. Для  нормализации кишечной микрофлоры и профилактики дисбактериоза применяются пробиотики.

Профилактика болезни

Как и лечение, профилактика также должна быть комплексной. Врачебное наблюдение нужно на этапе планирования и всех стадиях беременности, во время оперативного родоразрешения и после операции. При высоком риске возникновения инфекционных осложнений необходимы усиленные лечебно-профилактические мероприятия, например, иммуностимулирующая терапия.

Кесарево сечение должно проводиться только по показаниям, например, при узком тазе у женщины, поскольку оно является фактором риска развития АП.

Остались вопросы? Задайте их внутри системы или запишитесь на онлайн консультацию к специалисту